胆道疾病讲课课件

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1、胆道系统疾病DiseasesofBiliarytract肝胆外科温新元先天性疾病感染性疾病代谢性疾病肿瘤寄生虫病解剖生理解剖1.肝内胆管毛细胆管→肝段、叶胆管→左、右肝管（左右肝管的不同点90度-150度导致结石的发病率差异）2.肝外胆管：肝总管→胆总管及胆囊（肝外胆管的分段）3.胆囊及胆囊三角（Calot三角)胆囊分颈、体、底部(Hartmann)胆囊三角：由胆囊管、肝总管、肝脏组成生理功能（一）肝细胞：每天分泌800～1000ml（二）胆囊：胆汁的浓缩和贮存胆汁的排出胆囊的分泌功能（三）胆管：

2、胆管内压2.94kPa(30mmHg)影像诊断（DiagnosisofImage）B型超声扫描(一)诊断胆系结石：胆囊内>95%肝外胆管70%左右肝内胆管>60%(二)鉴别诊断：诊断阻塞性黄疸>90%(三)诊断其他胆道疾病(四)术中B超：引导穿刺、取石X线检查(一)腹部平片：10-15%胆囊结石(二)口服胆囊造影：碘普酸→肠吸收→胆汁排泄→胆囊浓缩(三)静脉胆管造影造影剂→静脉经肝→胆汁排泄→胆管(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PercutaneousTranshepaticCholangiogra

3、phy,PTC）及置管引流术(PercutaneousTranshepaticCholangiographyDrainage,PTCD)诊断：用于肝内胆管扩张时，了解肝内外胆道情况。注意并发症：出血、胆漏。治疗：PTCD可解除胆道梗阻，可置入内支架，治疗胆管狭窄。(五)内窥镜逆行胰胆管造影（EndoscopicRetrogradCholangiopancreatography,ERCP）自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石，治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流，治疗胆

4、管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、急性胆管炎(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影(七)CT：为无创检查：纤维胆道镜检查术中术后直接进行检查、取石、活检等核磁共振可三维显示胆道内情况先天性胆管扩张症女性多见男:女=1:3~4病因:1.先天性胰胆管合流异常2.先天性胆道发育不良3.遗传因素病理Ⅰ型囊性扩张Ⅱ型息室样扩张Ⅲ型胆总管开口部囊性脱垂Ⅳ型肝内外胆管扩张Ⅴ型肝内胆管扩张(Caroli病)临床表现（多呈间歇性发作）腹痛.右上腹持续性钝痛

5、腹部包块.80%黄疸.间歇性并发症结石形成（50%）癌变（癌变率10%成人可达20%）感染肝硬化囊肿破裂诊断及治疗胆石症胆囊结石/胆管结石分类:胆固醇结石/胆色素结石/混合性结石胆囊结石（Cholecystolithiasis）病因（一）代谢改变1.胆固醇过饱和：胆汁内胆盐、卵磷脂、胆固醇浓度改变、胆固醇过饱和时析出结晶。2．胆红素增高症：（二）胆囊功能异常：粘膜功能异常，收缩功能异常，胆汁淤积和胆泥形成胃大部切除术后、迷走神经切除术后等。（三）促成核因子的存在病理（一）急性胆囊炎胆囊管梗阻↓内压

6、升高↓粘膜层充血水肿→急性单纯性胆囊炎↓波及全层，浆膜脓性渗出→化脓性胆囊炎↓血循障碍，组织坏疽→坏疽性胆囊炎↓胆囊穿孔→弥漫性腹膜炎(二)慢性胆囊炎胆囊炎症反复发作胆囊纤维组织增生↓胆囊管闭塞慢性炎细胞浸润↓胆囊积水胆囊萎缩(三)继发性胆总管结石继发性胆总管结石急性化脓性胆管炎缩窄性乳头炎急性胰腺炎慢性胰腺炎临床表现及诊断（一）急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作1．症状：右上腹阵发性绞痛（胆绞痛的特点）常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐等消化道症状2．体征：右上腹压痛，肌紧张，Mu

7、rPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊(胆囊积液——白胆汁）3．辅助检查：WBC:早期：正常后期：升高B超：胆囊增大，壁增厚，双层（双轨征）（二）慢性胆囊炎1．症状：典型者多有胆绞痛病史不典型者：腹胀、嗳气、隐痛，有时右季肋部、腰背部隐痛，易与胃病相混。2．体征：可有右上腹深压痛，不适感3．B超：可明确诊断鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔2、急性阑尾炎3、急性胰腺炎4、右侧胸膜炎治疗（一）急性胆囊炎1．非手术治疗：用于单纯性胆囊炎禁食、胃肠减压、解痉、止痛、抗炎治疗等2．手术治疗：非手术治疗后症状加重

8、者(1)胆囊切除术：发病72h以内(2)胆囊造瘘术：发病>72h或术中解剖不清(3)胆总管探查、T管引流：疑有胆总管结石者（4）腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术胆囊结石的并发症（1）结石性急性胆囊炎（2）继发性胆管结石（3）胆囊肠道瘘（4）Mirizzi综合征（5）胆囊结石与胰腺炎胆总管探查指征：a．有黄疸病史b．术中扪到胆总管结石c．术前、术中造影见胆总管结石d．术中发现胆总管扩张>1.5cm，或狭窄、炎症者e．胰腺有急性、慢性炎症病变f．胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽1．手术