胆道疾病的诊疗进展

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1、胆道疾病的诊治进展目录肝内外胆管结石的微创治疗胆囊癌的诊治进展肝内外胆管肿瘤的诊治进展胆道良性疾病的诊治进展解剖学回顾肝内胆管（intrahepaticducts）一级支：肝内部分的左、右肝管二级支：右前支、右后支、左外叶支、左内叶支三级支：各肝段支IIIIII肝外胆道（extrahepaticbiliarytract）1.左、右肝管：左水平、90度、>2cm右粗短、150度、0.7cm2.肝总管：Φ=0.4~0.6cm、L=2~4cm3.胆总管:Φ=0.6~0.8cm、L=7~9cm、分四段4.胆

2、囊：分底、体、颈部（囊性扩大--->Hartmann袋）5.胆囊管：Φ=0.3cm、L=2~3cm、Heister瓣、锐角汇入Biliarysystem胆囊结石的治疗手术治疗为主---胆囊切除是首选方法开腹胆囊切除术（opencholecystectomy,OC）腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy,LC）保胆取石术，尚存在争议非手术治疗碎石---基本废弃不用溶石---CDCA和UDCA，临床上较少使用优点和局限性优点创伤小、痛苦轻、对腹腔内脏干扰少术后恢复快、住

3、院时间短遗留疤痕少局限性术后并发症率（出血、胆漏和胆管损伤）较高（现在1-2%，不高），不能完全替代OC适应症和禁忌症适应症：禁忌症疑有胆囊癌变者合并有原发性胆管结石或狭窄腹腔内严重感染和腹膜炎疑有腹腔广泛粘连合并妊娠有出血倾向或凝血功能鄣碍严重心肺功能鄣碍不能耐受麻醉和手术指始发于肝内胆管系统的结石不包括继发性肝胆管结石多属于胆色素性结石肝胆管结石病肝胆管结石的病因和基本病理改变肝胆管结石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症细菌感染胆道蛔虫胆汁淤滞营养不良胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素胆汁淤滞是结

4、石形成的必要条件1.结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征2.并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素病理特征右肝萎缩左肝增生左肝萎缩右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义3.肝脏萎缩—增大复合征病理特征4.继发肝胆管癌狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不典型增生单纯性增生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌病理特征5.肝内毁损性病灶肝叶或肝段萎缩难以取净的多发性结石难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张合并慢性肝脓

5、肿合并肝内胆管癌病理特征根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型：Ⅰ型：即局限型结石局限于某一肝段或亚肝段受累肝脏及胆管病变轻微临床表现多属于静止型肝胆管结石病的分型Ⅱ型：即区域型结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型Ⅲ型：即弥漫型结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：Ⅲa型：弥漫型不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型Ⅲb型：弥漫型伴区

6、域性肝实质纤维化和萎缩，通常合并萎缩肝脏区段主肝管的狭窄肝胆管结石病的分型Ⅲc型：即弥漫型伴肝实质广泛纤维化而形成继发性胆汁性肝硬化和门脉高压症，通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄Ea：胆管下端正常Eb：胆管下端松弛Ec：胆管下端狭E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的治疗外科治疗原则去除病灶取尽结石矫正狭窄通畅胆流防治复发肝内胆管结石病的手术方法肝胆管切开取石术肝部分切除术肝门部胆管狭窄修复重建术原位肝脏移植术

7、常需多术式联用单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率肝胆管切开取石术肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法肝胆管切开取石术经肝实质

8、肝内胆管切开取石法肝胆管切开取石术切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键肝部分