腹腔镜在小儿外科中的应用ppt课件

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1、腹腔镜胆囊切除术在小儿腔镜外科中的应用南阳南石医院普外科概述腹腔镜手术是指应用电子、电热、光学等设备和技术，以电子镜像代替肉眼直视、以细长器械代替手指，力求在最小的切口路径、最少的组织损伤、肌体最轻的应激反应下，完成对体内病灶的观察、诊断、切除及其他治疗。腹腔镜外科手术已是当今外科领域中发展最快的手术种类之一，且已经得到外科医师的承认并受到患者的欢迎。腹腔镜小儿腔镜外科的发展腹腔镜技术起源相对较早，1901年，俄罗斯妇科医师Ott在患儿腹前壁作一切口，将窥阴器与反光镜头组合，插入该切口内，对患儿腹腔进行检查，这是腹腔镜微创技术的雏形。20世纪70年代，该技术得到大范围推广，尤其是1973

2、年Gans等成功使用腹腔镜对新生儿胆道闭锁等疾病进行有效诊断。标志着小儿腔镜的起步。小儿腔镜外科的发展1990年，Gotz首次使用腹腔镜微创技术进行小儿阑尾切除术，此后，腹腔镜微创技术不断被应用到小儿外科治疗中。近十余年小儿腹腔镜快速发展，手术种类越来越多，患儿年龄越来越小。有关研究显示，目前，腹腔镜微创技术在小儿普外科具有极高的应用前景，约70%的腹部外科手术均可借助腹腔镜微创技术得以实施。以下我们重点探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在小儿腔镜外科中的应用。小儿LC的应用背景随着微创外科的发展，腹腔镜胆囊切除术已越来越受到胆囊结石患者的青睐，腹腔镜手术对患者损伤小，对患者内环境平衡的影响、

3、对全身免疫系统的干扰、对减轻术后脏器粘连的程度均优于传统开放术式。小儿胆囊结石患病率近年来有增高趋势，因临床表现无特异性，疼痛定位不准确，症状与体征不平衡，多以胃肠道病就诊于内科、儿科。随着超声影像的普及，明显提高了胆囊结石的发现率。胆囊的解剖胆囊，是位于右方肋骨下肝脏后方的梨形囊袋构造，有浓缩和储存胆汁作用。胆囊分底、体、颈、管四部，胆囊管连接胆囊、肝胆管和总胆管。胆囊壁由粘膜、肌层和外膜三层组成。小儿LC手术适应症胆结石不会自发性溶解，常需通过外科手术治疗。研究认为，无症状的胆结石，不合并胆总管结石，可保守治疗，每半年复查B超，一旦有症状应及时手术，但由于胆结石常引起潜在的严重并发症

4、，如继发胆管结石，胆源性胰腺炎，急性化脓性胆管炎等，因此我们认为，只要无手术禁忌症，均应采取手术治疗。手术方法均采用气管插管全麻，采用成人腹腔镜系统设备，3-4孔技术，腹壁3个操作孔的位置选择均较成人低2cm，人工气腹CO2流量<2.0L/U，气腹压力为<10mmHg。锐、钝性游离解剖Calot三角。胆囊管和胆囊动脉用双重钛夹夹闭电灼切除胆囊，胆囊床创面电凝止血，必要时腹腔放置引流管。小儿LC优点损伤小，对胆囊周围的腹内脏器干扰也小，术后病人疼痛轻，胃肠道功能恢复快。愈合好，腹部切口小（最大约1cm），不易感染、裂开，拆线早，切口疤痕小。胆囊各结构和周围脏器，通过腹腔镜系统放大显示在电视

5、荧屏上，亮度大，成像清晰，细小血管和胆管均能清楚显示，方便操作。小儿LC注意事项术中良好的麻醉、监护是手术成功的保障。腹腔镜胆囊切除以气管插管全麻较安全，术后尽早拔除气管插管。小儿肝脏多在肋下可及，在选择导管针切口前应了解肝脏大小及下缘位置，主操作孔可左移，侧孔位置相对较成人低，因太靠近肋弓术后会引起不适，最好在冷光源直视下按压腹壁确定戳空位置。小儿LC注意事项建立气腹时，尽量提起腹壁，根据腹壁厚度确定穿刺深度，用力均匀，缓慢，旋转入腹，缓慢进气，做到既能有效显露术野，又使CO2气腹对患儿生理影响降到最低程度。小儿腹腔容积小，而且腹膜吸收能力强，CO2易弥散入血，加上术中灌注CO2时腹内

6、压升高，导致潮气量减少，容易导致高碳酸血症及酸中毒。小儿LC注意事项因此CO2人工气腹对小儿呼吸循环功能的影响较成人明显。在建立人工气腹时注入CO2的速度不可太快，CO2流量控制在2.0L/min，气腹压力控制在10mmHg以下，以能完成手术最低压力为准。术中给低浓度低流量氧以提高氧分压。促进CO2排出，术毕尽量放尽CO2。小儿LC注意事项腹腔内过量CO2置换可造成患儿体温下降，对小儿腹腔镜手术要在术中严密观察患儿体温变化，注意保暖。进镜后及术毕撤镜前均仔细检查，避免腹腔内脏器损伤。人工气腹造成的腹压增高，可造成血流动力学改变，从而影响患儿的心功能，因此术中术后应持续心电监测，观察心功能

7、及末梢循环情况。小儿LC注意事项小儿胆囊结石病程短，Calot三角脂肪组织和炎性粘连相对较成人少而轻，“三管关系”较易显露，行腹腔镜手术更加方便、快捷，但变异仍然多，需引起重视，成人腹腔镜手术的原则同样适于小儿。手术中处理胆囊三角时尽可能避免电钩、电灼，以钝分离为主，小儿胆囊壁薄，操作轻柔，避免损破，牵拉固定胆囊时不可用力过猛，以防撕裂肝脏。小儿LC注意事项要适当降低电凝输出率，以防深度烧伤。术者需要具备丰富的腹腔镜操作技巧和坚实的