内科学课件慢性肾小球肾炎

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1、慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）概述1.概念：慢性肾炎，是病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾功能衰竭（慢性肾衰竭）的一组原发性肾小球疾病。基本临床表现:水肿高血压蛋白尿血尿不同程度的肾功能损害含义：（1）非病原微生物所致的感染性炎症（2)原发于肾小球的一组疾病，非继发性（3）病理类型不同，临床表现多种多样(4)诊断前有一个漫长的无症状尿异常期（5）病情迁延，病变进行性发展，最终发展为慢性肾功能衰竭。【病因和发病机制】一、病因1、大多数病因不明，起病即属慢性肾炎2、少数

2、为急性链球菌感染后肾炎病情迁延(持续性免疫损伤)3、病原微生物相关性肾炎如病毒相关４、肿瘤相关性肾炎二、发病机制1、免疫介导的炎症损伤－－是疾病的始动因素且贯穿于疾病的发生发展过程中(多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病)参与炎症反应的物质：(1)炎症细胞中性粒细胞、单核细胞、血小板及肾小球固有细胞(肾小球系膜细胞、上皮细胞、内皮细胞)(2)炎症介质补体系统及细胞因子等２、非免疫因素慢性肾脏疾病进行性进展的机制4高血压高凝5高血脂1肾小球内高血流动力学2RAS3蛋白尿细胞因子、生物活性物质肾小球硬化6小管间质纤维化

3、凋亡缺血性损伤7高蛋白饮食健存肾单位进行性减少的机制系膜细胞增殖细胞外基质增多系膜细胞的毒性作用尿中特殊蛋白肾损害过多超过小管重吸收蛋白尿肾小管损害改变肾小管细胞的生物学活性转铁蛋白的Fe2+,通过氧自由基损害肾小管白蛋白中的脂肪酸直接引起肾小管损害蛋白尿为肾损害的独立危险因素【病理】多种病理类型：系膜增生性肾炎（包括IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）局灶性节段性肾小球硬化（FSGS）膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎等。上述病理类型最终发展为硬化性肾小球肾炎：肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。肾脏体积缩小。【临床

4、表现】基本症状：血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能损害肾性高血压的发病机制①水、钠潴留；②肾素血管紧张素分泌增多；③肾内降压物质分泌减少;④交感兴奋、内分泌系统均直接或间接参与肾性高血压的发病。肾功能损害慢性进行性损害，进展速度与病理类型相关；也与治疗情况和有无加重因素有关；肾功能严重受损者可出现贫血因个体差异大，症状轻重不一（1）部分表现持续的无症状尿异常。（2）部分以高血压为突出表现，甚至出现高血压脑病。眼底改变（如出血……）。（3）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。（4）部分有急性发作倾向……如感染、过度疲

5、劳等可导致高血压、水肿加重、肾功能急剧恶化。【实验室检查】一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。二、血常规：早期Hb正常或轻度异常。三、肾功能检查：Ccr下降，晚期Cr升高。四、B型超声波检查：了解肾脏大小。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。【鉴别诊断】一、LN（lupusnephritis）其特点如下：1.好发于青年女性；2.多系统器官受损的表现（eg……）；3.特异的免疫学指标（如ANA、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体阳性等）；4.肾活检见IC广泛沉积于肾小球各部位。二、DN（diabetic

6、nephropathy）较长时间的糖尿病史，后出现尿异常（逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退）。糖尿病早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断DN的依据应有糖尿病眼底病变。否则，不能诊断DN。三、高血压肾损害高血压肾小动脉硬化慢性肾炎家族史有无高血压与蛋白尿的关系高血压10~15年以后出现蛋白尿先有蛋白尿，后有高血压肾损害部位先有肾小管损害，表现为浓缩功能障碍，如夜尿增多，低比重尿，后期出现肾小球损害。先有肾小球损害，表现为Ccr下降，血尿素氮、肌酐升高。临床表现浮肿：无蛋白尿：+血尿：多无眼底改变：明显有++

7、有不明显四、紫癜性肾炎患者常同时或先后出现皮肤紫癜、关节痛、腹痛。五、慢性肾盂肾炎1.多有反复发作的尿路感染病史；2.尿细菌学检查常阳性；3.影像学检查示双肾不对称缩小。六、隐匿性肾小球肾炎表现为无症状（即无水肿、高血压）血尿或（和）蛋白尿。七、Alport综合征1.多于青少年起病；2.肾脏损害与耳部疾病及眼疾患同时存在；3.常有阳性家族史。急性肾炎慢性肾炎发病年龄儿童、少年青中年潜伏期1—3周不足1周血清补体C3呈动态变化，发病初期升高，8周内恢复正常不呈动态变化，始终正常或持续降低病理检查光镜：肾小球弥漫性炎

8、症，内皮细胞、系膜细胞毛细血管内增生。电镜：肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区和毛细血管壁有IgG、C3沉积肾小球硬化，肾间质纤维化，肾小管萎缩。预后良好（自限性）不良【诊断】凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在排除上述肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的诊断。【治疗】应根据肾活检病理类型进行针对性治疗目的：延缓肾功能的恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症的