保乳术及前哨淋巴结活检课件

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时间:2018-10-06

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1、乳腺癌治疗之保乳术保乳术及SLNB的应用目录一、保乳术1、适应症2、禁忌症3、手术范围4、切口选择5、术后放疗6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略7、保乳术后美容效果的评价8、保乳术后局部复发的处理二、SLNB1、适应症、禁忌症2、示踪剂及其使用3、SLN不同转移类型的处理一、保乳术1、适应症患者有保乳意愿临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌肿瘤大小属于T1和T2分期,尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm,且乳房有适当体积,肿瘤与乳房体积比例适当,术后能够保持良好的乳房外形的早期乳腺癌患者。Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗或术前内分泌治疗充分降期后也可以慎重考虑。2、禁忌症保乳治疗的绝对禁忌证:⑴同

2、侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。⑵病变广泛或确认为多中心病灶,且难以达到切缘阴性或理想外形。⑶肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。⑷患者拒绝行保留乳房手术。⑸炎性乳腺癌。保乳治疗的相对禁忌证:⑴活动性结缔组织病,尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差。⑵肿瘤直径>5cm者。⑶靠近或侵犯乳头(如乳头Paget’s病)。⑷广泛或弥漫分布的可疑恶性微钙化灶。3、手术范围局部广泛切除:肿瘤肿瘤周围1-2cm组织肿瘤深部胸大肌筋膜(注:活检穿刺针道、活检残腔、活检切口皮肤瘢痕应包括在切除范围内,残腔放置钛夹)淋巴结:前哨淋巴结活检/腋窝淋巴结清扫4

3、、切口选择乳腺、腋窝各取一个切口,若肿瘤位于乳腺尾部,则可采用一个切口腋窝淋巴结清扫切口:平行于腋褶线下2cm,弧形切口,前端不超过胸大肌外侧缘,后端不超过背阔肌前缘,长5~6cm腋窝淋巴结清扫范围:I水平、II水平。要求清扫数目10个以上5、术后放疗原则上所有保乳患者都具有放疗适应症。(除了70岁以上、病理I期、激素受体阳性、切缘阴性)6、I、II期乳腺癌保乳术中重建策略影响美观度的组织上限是乳房总体积的10%肿瘤位于乳房内侧,则不能超过5%肿瘤位于乳房外侧,则不能超过15%a.倒T形乳房成型术(适用于体积较大、较为下垂的乳房,当肿瘤位于乳房下方时更合适)b.J形乳房成形术(适用于肿瘤位

4、于乳房下方)c.环乳晕乳房成形术(适用肿瘤位于乳晕周围)d.下蒂法乳房成形术(适用于肿瘤位于乳房上方环乳晕或中央深部)e.外侧乳房成形术(普遍应用的保乳手术,也可用于新辅助治疗后的局部广泛切除)f.Omega成形术(适用于乳房较大且下垂)g.乳房下皱褶成形术(适用于乳头与乳房下褶皱距离较长的患者)h.内侧乳房成形术i.乳房中央的肿瘤保乳成形术首选全乳切除联合即刻乳房重建,也有一些同行推崇切除乳头-乳晕复合体的保乳术,一般有3种方法。①乳头-乳晕较小,沿乳晕做圆形切口,将乳头-乳晕、下方腺体一并切除,然后皮内连续缝合切口。②乳晕范围较大,可做横梭形切口,缝合后形成一横向的手术疤痕。③乳房较大

5、且下垂的患者,可采取倒T形乳房成型术或Grosotti皮瓣法。j.对称性手术k.保乳术后乳房缺损的修复背阔肌肌皮瓣修复胸背动脉穿支皮瓣7、保乳术后美容效果的评价很好:患侧乳腺外形与对侧相同。好:患侧乳腺与对侧稍有不同,差异不明显。一般:患侧与对侧有明显不同,但无严重畸形。差:患侧乳腺有严重畸形。8、保乳术后局部复发的处理局部复发的两种形式:一:病变未被手术或放疗清除导致的真性复发二:新原发灶,即出现了组织学类型或肿瘤部位不同于第一原发癌2011年版NCCN指南要求:对初始行肿块切除+放疗的局部复发者,施行全乳切除+腋窝淋巴结分期,然后根据其分子分型及复发风险等级制定全身治疗方案。保乳术术后

6、局部复发,是否可行二次保乳术治疗尚存争议。补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗,但如腋窝淋巴结有转移,而既往未行区域淋巴结照射的患者需要补充锁骨上、下淋巴结的照射。首次手术未行ALND,或仅行SLNB,在补救性乳房切除的同时可行I、II组ALND。(也可再行SLNB,若阴性,无需行ALND)二、前哨淋巴结活检1、适应症、禁忌症2、示踪剂及其使用蓝染料核素示踪剂使用:蓝染料术前10-15分钟注射于肿瘤表面皮肤或皮下、乳晕区皮内或皮下及原发肿瘤周围的乳腺实质内3、SLN不同转移类型的处理宏转移:淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶。StGallen共识:T1-2、腋窝淋巴结阴性但病理1-2枚前

7、哨淋巴结宏转移,但会接受进一步辅助全乳放疗及全身治疗的保乳患者可免除ALND中国专家:对所有宏转移的患者仍采用ALND微转移:肿瘤病灶最大径>0.2mm,但≤2.0mm或单张组织切片不连续,亦或接近连续的细胞簇>200个细胞。单个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,可不行ALND。多个SLN微转移患者接受保乳治疗(联合放疗)时,中国专家建议行ALND。仅行全乳切除无放疗时的微转移,腋窝处理原则同宏转移ITC:单个

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