26例透析患者急性内瘘血栓应用尿激酶溶栓 治疗护理

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1、26例透析患者急性内瘘血栓应用尿激酶溶栓治疗的护理张赤兵白玲刘东【关键词】血液透析；急性内瘘血栓；尿激酶；护理中图分类号：R473．5文献标识码：B文章编号：1009—9689(2006)30—2872—02自体动静脉内瘘是肾功能衰竭透析患者最常见的血管通路，被称为透析患者的“生命线”，其最常见的并发症为内瘘血栓形成，发病率为透析患者的14～36%，内瘘血栓形成是内瘘失败的重要原因之一，已往治疗需导管取栓或再次手术，给患者造成非常大的痛苦。2000年7月～2005年12月我科应用大剂量尿激酶对26例急性动静脉内瘘血栓形成的透析患者进行了溶栓治疗，取得了满意的疗效。笔者在实

2、践中总结了一些护理经验，现报道如下。临床资料患者皆为慢性肾功能衰竭长期维持性血液透析的患者，其中男15例，女11例，平均年龄为51岁，平均透析时间为32个月，内瘘使用时间2～96个月，平均为3O．45个月，本组患者内瘘均为经典的桡动脉一头静脉途径。患者常规作血常规、血尿素氮、血肌酐、凝血酶原时间、出血时间的化验。并排除下列疾病：血小板小于100×10。／L；凝血酶原时间>正常对照3s者；动静脉内瘘<30d者；活动性出血的患者；合并严重肝脏疾病患者}2周内有消化道和泌尿道出血的患者；2周内有出血的患者。2方法采用外周静脉穿刺法，穿刺部位在动静脉内瘘的动脉端，应用5～7号的头

3、皮针，将尿激酶25万U溶于100ml的生理盐水中，先手工缓慢推注溶液，待闻及杂音、触及震颤后，再用微量输液泵以1ml／min的速度输入溶液。尿激酶用量约50~75万U，溶栓时间3～4h。疗效评价：外周溶栓内瘘处听诊闻及杂音、触诊震颤恢复。3结果26例患者再通22例，失败4例，成功率84．6。再通后的内瘘分别随访4～3O月，血流速均达到250ml／min以上。最常见的并发症为外周局部穿刺部位肿胀，占100%，局部出血占2O%，压迫后可止血。4护理4．1溶栓前护理由于本组均为急性动静脉内瘘血栓形成的患者，因他们视动静脉内瘘为“生命线”。表现为焦虑、恐惧、紧张护士主动热情与患者

4、及家属交谈．了解其心理状况，给予患者精神安慰，使其产生信任感，并解释溶栓治疗的目的、方法、效果及以前成功的病例，使患者增加信心，缓解紧张情绪，积极主动配合治疗。4．1．2一般护理了解患者的血常规、血小板、出凝血时间，观察有无活动性出血，询问内瘘血栓形成的时间及次数，注意血压变化。4．2溶栓护理4．2．1溶栓通道建立与护理内瘘血栓的部位一般在动静脉吻合口处，穿刺部位选在内瘘的动脉侧，并靠近血栓的近心端，在动脉侧可触及似脉搏的搏动。严格)己菌操作下，由高年资护士，用5～7号头皮针，3O。斜角，针尖朝向吻合口，进针于似脉搏的搏动处，使药物顺血流方向流经血栓处。穿刺要一次成功，且

5、固定牢固，防止因血管内压力过大将穿刺针顶出。见回血后，缓慢推注尿激酶稀释液，遇阻力时，停止推注，然后回抽，确定头皮针在血管内后，再推注尿激酶稀释液。每次推注1～2ml后夹注，提高血栓局部药物浓度，激活纤溶酶原，促进血栓溶解，但药液推注量不宜过多以免造成穿刺部位局部肿胀。约5min后再推注一次，如此反复。随时注意观察内瘘情况，当听诊闻及杂音、触诊有震颤时，再将尿激酶稀释液用输液泵以1ml／min的速度输入，时间1～2h。4．2．2并发症观察与护理自发性出血是尿激酶的主要副作用，在用药过程中，要注意观察口腔黏膜、皮肤、牙龈等处有无出血点。患处进行热敷与按摩，有利于患处血管扩张

6、，同时减轻患肢的胀痛。随时观察穿刺点有无肿胀及血肿出现。注重患者主诉，了解内瘘通畅情况。还要观察意识、瞳孔有无变化，警惕颅内出血的发生。本组患者均发生外周局部穿刺部位肿胀，因为动静脉内瘘血栓阻塞，推注尿激酶溶液过量，药液由针眼外渗所致4例患者出现穿刺部位出血，经局部压迫止血后渗血停止，故要求穿刺一次成功。4．3溶栓后护理4．3．1动静脉内瘘的维护本组患者溶栓后均发生穿刺部位皮下淤血，给予5O硫酸镁溶液热敷每日1～2次，3～5d皮下淤血吸收。为了有效预防血栓形成的发生，穿刺时要有计划，动脉穿刺点距吻合口至少3cm，避免定点反复穿刺造成局部血管瘤。透析结束后穿刺点压迫5【～2

7、0min，压力适度。4．3．2正确设定干体重。通过健康教育使患者提高自我保健能力，控制透析间期的体重增加，避免过多超滤，由于超滤过多使血液粘滞度增高，血压下降，吻合口血流量减少。可引起内瘘吻合口产生血栓。4．3．3指导患者及家属听诊内瘘杂音，扪测震颠每日1～2次，如发现杂音、震颤减弱或消失，提示有血栓形成，应立刻到医院处理，以免延误溶栓治疗的虽佳时机。一般推荐时间在6h以内，本组4例失败患者均为血管闭塞超过24h。作者单位：100036北京。空军总医院肾病科作者简介：张赤兵，女，1966年出生，本科，主管护师，护士长。原文：2