神经源性肺水肿的机械通气治疗

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1、1神经源性肺水肿的机械通气治疗安徽省立医院2神经源性肺水肿概述临床表现机械通气治疗注意点3概述肺水肿：肺间质/肺泡腔有过量液体积聚神经源性肺水肿(NPE)是在无心、肺原发性疾病的情况下，继发于颅脑损伤而出现的肺水肿。临床上起病急，病情重，进展快，死亡率高。其早期诊断与处理极为重要。4概述血流动力学说、肺毛细血管渗透性学说、冲击伤学说主要由于交感神经兴奋所致血管收缩，肺循环压力显著增大，引起肺血管内皮细胞损伤和渗出，造成肺水肿5概述NPE时肺泡水肿，肺泡萎陷并有不同程度肺不张，造成通气血流比例失调，肺通气量下降，出现严重低氧血症脑缺氧与肺水肿之间形成恶性循环、最终导致多脏器衰竭而死亡6临

2、床表现不明原因的突发呼吸增快或呼吸困难用一般吸氧方法不能纠正的低氧血症(PaO2≤60mmHg或SpO2<90%)双肺可闻及干、湿性罗音，多伴有血压增高和心率增快，末梢循环差X线检查未见异常表现或有渗出排除过量过速输液、原发的肺部疾患和心源性肺水肿时，应按NPE积极处理7治疗机械通气是治疗NPE的一项基本手段，目的在于改善通气与氧合，阻断脑缺氧与肺水肿之间的恶性循环，纠正低氧血症、控制肺水肿，为进一步的积极治疗创造条件。对于颅脑损伤所致神经源性肺水肿患者，在治疗上应兼顾肺水肿、颅脑损伤和循环系统。机械通气时除注意对肺的保护，还要注意呼吸力学参数对循环系统和颅内压的影响。8治疗插管建议指征

3、出现呼吸急促气道出现分泌物多胸片提示肺渗出GCS<8分持续循环障碍9机械通气通气策略低潮气量低气道压高通气频率高吸呼比高PEEP的10机械通气通气模式的合理选择，通气参数正确调节，是成功与否的关键。11通气模式上机之初，病人多病情危重，呼吸频率过快或浅慢，低氧血症严重，应给予控制性通气。A/C+PEEP，A/C模式下，呼吸机可提供与自主呼吸基本同步的通气，又可保证通气量。12PEEPPEEP机械性扩张小气道和肺泡增加肺泡内压和间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管内促进水分由肺泡内向间质区分布，改善氧合扩张陷闭肺泡，消除分流增加功能残气量和肺组织顺应性13PEEP过高的PEEP可能导致

4、静脉回心血量减少心排血量血压增加肺血管阻力影响右心功能并进一步危及左心增加颅内压14PEEP对PEEP的调节以求得最佳PEEP为目标，即最低吸入氧浓度下的最高PaO2。NPE时如何设定？15PEEPVPP1P2FRCARDSCp16通气参数Vt6～8ml/kg（PIP20～25cmH2O）～35cmH2ORR30～40次/分PEEP（4～8）～12cmH2OI:E1:1～1.5PaO2在8～12kPa，保持轻度的过度通气，使PCO2维持在25～35mmHg，以减轻脑血管扩张，降低脑血流量，从而降低颅内压。17通气参数调整排除下列因素气道阻塞、气漏、脱管、肺不张心衰、休克、高热、疼痛低氧血

5、症提高:平均气道压，FiO2高碳酸血症增加潮气量，增加每分通气量，I:E18通气参数调整呼吸机参数设定的原则：应采用尽量低的氧浓度和吸气峰压、维持PaO2在8～12kPa（60～90mmHg）之间。血气分析是判定呼吸机参数调定是否适宜的唯一依据。每次调节参数后10～20分钟，或病情突然变化时均应测血气、并作为调节参数的依据。19通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH仍未恢复到正常，说明机械通气不足，应按一定程序逐步升级，直到PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围。20通气参数调整如果要提高PaO2，可以选择：a升高FiO2；b升高PIP；c升高RR；d升高PEEP；e升高I

6、/E（PCV时）如果要降低PaCO2和升高PH，可以选择：a升高PIP（或VT）；b升高RR；c降低I/E；d降低PEEP21通气参数调整一般每次只调一个参数，必要时也可调动2个或3个参数。先调安全系数高的参数。22通气参数调整如单纯低氧血症，轻者首先升高I/E（PCV时）和/或升高PEEP，如无效或遇重症低氧血症，则应考虑提高FiO2、PIP、RR如单纯高碳酸血症，轻症首先选择降低I/E，无效或遇重度高碳酸血症，则应考虑提高PIP、RR如低氧血症合并高碳酸血症，则以提高RR和/或PIP为宜，必要时可同时提高FiO223通气参数调整上呼吸机后，PaO2、PaCO2、PH恢复到正常范围，说

7、明呼吸及各项设定值适当，此时无需调动，等待下一次血气结果24通气参数调整先降低PIP，每次降低2cmH2O，直到降至30cmH2O再降低FiO2，每次降低0.05，直到低至0.6PEEP？？25通气参数调整每次降级10分钟后，须作血气分析如结果好转可继续降，如结果稳定在正常范围内，可稍降或暂停如血气恶化，则回升到上一次的各项设定值26机械通气病情初步改善（？？）后，可采用SIMV+PSV+PEEP模式，此模式是此类疾病的最常用模式2