肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗ppt课件

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1、肺血栓栓塞症的规范化诊断与治疗首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所杨媛华2011.05.28VTE=PTE+DVTDVT脱落是肺栓塞主要原因肺栓塞致严重呼吸循环障碍PTE:pulmonarythromboembolism肺血栓栓塞症DVT:deepvenousthrombosis深静脉血栓形成VTE:venousthromboembolism静脉血栓栓塞症策略的选择：治疗→预防VTE=PTE+DVT国内PTE诊疗情况全国肺栓塞-深静脉血栓形成防治协作组60家医院PTE调查医院PTE发病率及病死率VTE所致死亡VTE所导致的死亡

2、例数:543,4541VTE所致死亡超过了以下原因死亡的总和AIDS5,8602乳腺癌86,8312前列腺癌63,6362交通事故53,59921CohenAT.Presentedatthe5thAnnualCongressoftheEuropeanFederationofInternalMedicine;2005.2Eurostatstatisticsonhealthandsafety2001.Availablefrom:http://epp.eurostat.cec.eu.int.国内VTE的现状高发病率“多发而少见”仍为大部分地区的

3、实际高病死率多不规范治疗少预防强化意识、规范诊治的重要所在PTE诊治情况的地区差异VTE诊断相对困难临床表现不典型善于从临床表现中找到相对“典型”的线索一般的辅助检查无确诊作用可从常规检查中发现可疑征象确诊手段的复杂性与普及程度医生对影像的解读能力决定诊断水平常见临床表现—516例国人PTE分析呼吸困难88.6%胸痛59.9%心绞痛样胸痛30.0%胸膜炎性胸痛45.2%咳嗽56.2%咯血26.0%心悸32.9%晕厥13.0%惊恐、濒死感15.3%发绀34.5%颈静脉充盈20.2%湿啰音25.4%哮鸣音8.5%三尖瓣区杂音7.8%P2亢进4

4、1.9%单或双下肢水肿28.9%下肢静脉曲张13.6%DVT的临床表现患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛——注意测量双侧大小腿周径浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重提高PTE临床可能性判断制动/长期卧床妊娠/产褥期血液粘滞度增高心力衰竭长途航空或乘车旅行慢性静脉疾病……警惕VTE的危险因素Virchow三要素血液淤滞血液高凝血管壁损伤抗凝血酶缺乏血栓调节因子异常高同型半胱氨酸血症抗心脂抗体综合征蛋白S缺乏血液粘滞度增高血小板异常恶性肿瘤……创伤/骨折外科手术后中心静脉插管肿瘤静脉内化疗植入人工假体吸烟脑卒中……VTE的危险因素原

5、发性：遗传变异引起V因子突变、蛋白C、蛋白S、AT缺乏、PAI-1多态性…继发性:后天获得骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征……特发性:原因不明(潜在恶性肿瘤？)WhiteRH,etal.ArchInternMed2005;165:1782–87.血栓形成可能是肿瘤的前驱信号易栓症定义由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性分子缺陷或因存在获得性血栓形成危险因素而易发生血栓栓塞的一类疾病包括:遗传性易栓症获得性易栓症哪些情况下应想到易栓症自发性血栓形成轻微诱因（如妊娠、分娩、久坐）而致静脉血栓形成

6、复发性血栓形成少见部位静脉血栓：下腔静脉、肠系膜静脉、脑、肝、肾静脉等初发动脉或静脉血栓形成的年龄较轻哪些情况下应想到易栓症静脉血栓形成家族史正规抗凝治疗中发生血栓习惯性流产和胎死宫内双香豆素性皮肤坏死新生儿暴发性紫癜常规检查对PTE的诊断价值动脉血气分析心电图胸部X线平片血浆D-二聚体（D-dimer）临床基本检查手段短时间内完成并得到结果初步疑诊PTE或排除其他疾病胸部X线可提供有用的信息D-二聚体的形成D-二聚体血浆D-二聚体的应用<阈值不考虑AVTE继续诊断程序肺通气灌注扫描CTPAMRPAPAA……阈值>D-Dimer的排除诊断

7、价值影像学检查的意义超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描+核素静脉造影螺旋/电子束（CTPA+CTV）磁共振成像（MRPA+MRV）肺动脉造影（PAA）“每个急救中心均应制定一个救治策略，为有生命危险的PTE患者安排急诊检查”——BTS超声检查心脏超声直接显示肺动脉主干及左右分支的栓塞实时、动态观察左、右心室功能和估测肺动脉压鉴别诊断意义外周血管超声检查探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查急诊情况下最重要最实用的诊断工具心脏超声对PTE的确诊价值心脏超声是判断RVD的主要手段有RVD患者病死率较无RVD者高2

8、倍以上RVD的超声诊断标准（尚未统一）国内总结资料：右心扩大；右心室前壁运动幅度降低；三尖瓣返流速度>2.8m/s超声检查可作为DVT的确诊手段下肢静脉超声作为临床DVT患者的首选检查方法操作