手足口病重症病例早期筛查和救治(济南)

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1、手足口病重症病例的早期筛查和救治山东省立医院小儿神经科高玉兴概况手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。概况引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型，B组2、5、13型；埃可病毒（Echovi

2、ruses）和肠道病毒71型（EV71），其中以EV71及CoxAl6型最为常见。潜伏期：多为2～10天，平均3～5天。临床表现第1期：手足口病第2期：神经系统受累期第3期：心肺功能衰竭前期第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢复期第1期：手足口病期急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹，皮疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡，1～2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。第2

3、期：神经系统受累期少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1～5天左右出现：发热超过2天，体温可高于39℃，精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动，有类似于受到惊吓的动作，于睡觉时发作最为频繁，这种动作于正常儿童偶尔可见，但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛；第2期：神经系统受累期眼球异常运动（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、瞳孔对光反射迟钝、不等大；共济失调；肢体无力或急性弛缓性麻痹；频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失；外周血白细胞升高、血糖升高。第2期：神经系统受累期实验室检

4、查血常规、血糖、生化脑脊液检查超声心动图（可考虑）MRI（如果需要可考虑,但不建议CT)第3期：心肺功能衰竭前期血压升高（收缩压大于118mgHg）、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分，可达200次/分以上)、呼吸增快（30～40次/分（按年龄）、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长＞3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。第3期：心肺功能衰竭前期实验室检查血常规、血糖脑脊液检查动

5、脉血气分析超声心动图胸片第4期：心肺功能衰竭期临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,持续血压降低或休克。呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。第4期：心肺功能衰竭期实验室检查血常规、血糖、生化动脉血气分析超声心动图胸片血培养（如果不能排除败血症休克）第5期：恢复期生命体征基本稳定，心肺功能逐渐好转，意识逐惭恢复。如果没有严重并发症，可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿，会有中至重度的神经系统后遗症。重症病例早期识别(一)持续高热不退。(二)精神差、嗜睡、烦躁；肌阵挛(

6、易惊)、呕吐。重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。发生肺水肿的危险因素主要有以下五个因素一、血压升高（为肺水肿最早征兆）；二、心率增快（与体温不成比例）；三、呼吸增快三、白细胞升高；四、血糖升高；五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上，四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。神经系统表现：PICU抢救病例全部累及（以脑炎和脑脊髓膜炎为主）。呼吸循环系统：全部累及。主要死因依次为：肺水肿、出血；脑疝；顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。重症病例主要死

7、因临床救治原则与方法救治关键识别手足口病皮疹；识别神经系统早期表现（从大量普通病例中识别出重症）；关口前移，对重症病人的早发现、早诊断、早救治，防止重症进展成危重症；识别交感神经兴奋表现；对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。第1期:手足口病出诊期注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。病因治疗：可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗，门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现重症病例的早期表现，应当立即就诊。第2期:神经系统受累期控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇1.0g/kg/次，每4～8小时

8、一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必