护理查房（6） ppt课件_1

《护理查房（6） ppt课件_1》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、2015-03-30多发性脑梗死合并甲状腺毒性脑病的护理查房病历：患者谢萃芳，女性，80岁，汉族、于2015-2-9平车由急诊入院，以“多发性脑梗死、痴呆高血压3级”为诊断收入院。护理查体：首测T：36.5℃、P88次／分、R20次／分、BP160／80mmhg，被动体位，体型适中，昏睡状、表情淡漠，查体欠合作，混合性失语，构音障碍，吞咽呛咳，双侧Babinski征：阳性，Chaddock征阳性。实验室检查：头CT：双侧多发脑梗死、脑萎缩血常规：白细胞正常，中性分类：75.4%，血色素：113g／L，尿常规：白细胞：3

2、89g／L，血生化：血钾：3.38mmol／L，钠氯正常T3：2.48ng／ml、T416.7ug／dl，TSH0.01UIU／ml，卧位胸片：双肺肺纹理增多甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变2015-2-14患者仍发热、纳差、反应迟钝、违拗症状，给予抗炎治疗退热治疗效果不理想，考虑既往“甲亢”病史，请内分泌会诊，给予复方氨基酸静点，并给予放置胃管。密切观察病情变化。入院后给予1级护理，病重通知，给予吸氧，心电监护，治疗给予补钾，及静脉抗炎治疗，患者高级智能减退，进食无规律，向患者家属交代患者病情重，贫血、低蛋白，进食差，饮

3、水呛咳，易误吸，必要时放置胃管。2015-2-13患者出现发热，体温最高38℃，咳嗽，拒绝进食，BP：160／80mmhg，呼唤可睁眼，双肺呼吸音粗，考虑呼吸道感染及泌尿系感染，给予抗炎补液治疗。并向家属交代放置胃管注意事宜。2015-2-20患者已无发热，但仍有咳嗽、痰多粘稠不能自行咳出，给予雾化吸入，吸痰。患者19：:00突然出现心率增快，监测显示心率：190-240次／分，急查心电图示：心动过速，ST段抬高。急查血生化及心肌酶谱、血常规，示血钾：6.1mmol／L、血钠133.8mmol／L、血糖：14.39mm

4、ol／L，即刻给予舌下含服硝酸甘油0.5mg口服倍他乐克25mg、静冲西地兰0.2mg，同时给予面罩吸氧，症状逐渐平稳。2015-2-21遵医嘱给予甲强龙静点，口服赛治5mg/日。密切观察病情变化及药物不良反应。2015-2-22患者意识略有好转，生命体征平稳，体温：37.5℃-38.9℃，给予物理降温，患者近几日血糖偏高，尿常规提示酮体（+），遵医嘱给予补液纠酮治疗，继续监测血糖，胰岛素控制血糖治疗。根据病人情况现已提出以下相关护理诊断及护理措施：（一）体温高：甲状腺毒性脑病、肺部感染、泌尿系感染有关护理措施：密切观

5、察体温变化及生命体征变化。给予物理降温及遵医嘱给予药物降温。降温过程中密切观察病人生命体征特别是血压及意识，防止发生病人在降温过程中出现血压急剧下降等虚脱等。遵医嘱给予补液及抗炎治疗，观察药物反应。控制输液速度，防止心衰的发生。及时为患者更换病服，保持床单位清洁，遮挡病人，避免病人着凉。（二）意识障碍：甲状腺毒性脑病、电解质紊乱及痴呆有关1、评估意识障碍的程度，密切观察意识的变化2、给予患者约束带约束，告知家属约束带使用方法及注意事项。观察末梢血运。3、立起床档，防止患者坠床。告知家属及护工防止坠床的方法及措施。（三）

6、营养失调：与进食困难饮水呛咳、痴呆有关1、评估吞咽困难的程度。与家属沟通，患者以往进食情况。2、告知家属防止呛咳的进食方法及食物种类，并告知家属当发生呛咳时要立即停止喂食，及时通知护士。3、向家属告知防止胃管的方法及注意事项，给予放置胃管，并给予鼻饲饮食。（四）潜在并发症：消化道岀血、骨质疏松、感染1、密切观察胃液、大小便的颜色，防止发生应激性溃疡。2、遵医嘱给予激素治疗，观察药物不良反应。3、告知患者家属激素使用的副作用及注意事项。出现不适及时告知医生护士。（五）有皮肤受损的危险-压疮：与卧床有关1、给予患者压疮及生

7、活能力评定，给予使用气垫床。2、Q2H翻身拍背，骨突出给予保护。3、肛周皮肤给予保护膜保护。（六）自理缺陷：与卧床与意识障碍有关1、协助好生活护理。2、每日给予口腔护理及会阴擦洗。3、保持床单位整洁，保持卧位舒适。（七）有拔管的危险：与意识障碍有关1、固定好各种管路。2、每日交接管路连接、固定情况，做好床头交接班。3、给予约束带约束，双手给予手套保护。4、翻身时要注意各种管路是否固定良好，防止发生拖拽管路发生脱管。5、做好家属及护工的宣教，告知管路保护的方法及措施。疾病相关知识：一概念：脑梗死：又称缺血性脑卒中，是指各

8、种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。甲状腺功能亢进：是临床常见的内分泌疾病，该病主要是由于多种因素引起甲状腺激素分泌过多而导致消化系统、循环系统以及神经系统等的兴奋性增高以及代谢亢进等临床综合征。甲状腺毒性脑病：由多种因素引起甲状腺素过多所知的一组内分泌病，由于内分泌代谢的紊乱，导致中枢神经