社区获得性肺炎指南解读（柘荣）课件

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1、指南与实践--社区获得性肺炎诊断和治疗指南复习宁德市医院呼吸科邓新宇主要内容概述诊断和鉴别诊断病源学分析抗菌治疗其他问题概述社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.概述CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差异，<5岁婴幼儿年发病率为15/1000～40/1000，成年人为5/100

2、0～12/1000，其中70~79岁老年人为21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。何礼贤社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题2006-10-17诊断和鉴别诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、

3、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。诊断和鉴别诊断肺结核：定义中包括但诊断中排除。肺部肿瘤：可以同时合并CAP。肺泡渗出性疾病：心源性或非心源性肺水肿。非感染性间质性肺疾病：DPLP等。肺血管性疾病：肺栓塞、血管炎。肺不张诊断和鉴别诊断CAP人院治疗标准：(1)年龄>65岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易发生吸人的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾

4、切除术后;⑩器官移植术后;⑧慢性酗酒或营养不良;⑩长期应用免疫抑制剂。(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率>30次/min;②脉搏>120次/min;③动脉收缩压<90mmHg;④体温>40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4x109/L，或中性粒细胞计数<1x109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300或PaC02>50mmHg;③血肌配(SCr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞

5、压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APT)延长、血小板减少;⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。诊断和鉴别诊断重症肺炎诊断标准(入住ICU)：(1)意识障碍。(2)呼吸频率>30次/min。(3)Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压<90mmHg。(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48h内病变扩大)50%。(7)少尿:尿量

6、<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。病源学分析痰标本的收集：抗生素治疗前，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。合格的痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5。血培养血量>10ml，有条件不同肢体静脉两次送检。要先收集血培养在收集其他血标本。血清学标本要急性期和恢复期双份标本。病源学分析病源学分析刘又宁等，中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8病源学分析无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌

7、。门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。病源学分析增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌：年龄<65岁，3个月内用过β内酰胺类抗生素，酗酒，多种临床合并症，免疫抑制性疾病，接触日托中心儿童。军团菌：吸烟，免疫缺陷，肝肾功能衰竭，糖尿病，恶性肿瘤。肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院，心、肺基础病，多种临床合并症，近期应用过抗生素治疗。铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩