社区获得性肺炎指南解读（柘荣）ppt课件

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1、指南与实践--社区获得性肺炎诊断和治疗指南复习宁德市医院呼吸科邓新宇主要内容概述诊断和鉴别诊断病源学分析抗菌治疗其他问题概述社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP)是指在医院外催患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后潜伏期内发病的肺炎。中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655.概述CAP的发病率随地区和研究对象特别是年龄的不同而有很大差异，<5岁婴幼儿年发病率为1

2、5/1000～40/1000，成年人为5/1000～12/1000，其中70~79岁老年人为21/1000，≥80岁老年人则高达42/1000。CAP总体病死率约12％，在人口死因顺位中CAP居第6位，是感染性疾病的首位。何礼贤社区获得性肺炎诊治指南评价及有关问题2006-10-17诊断和鉴别诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。4.WBC>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸

3、润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1一4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。诊断和鉴别诊断肺结核：定义中包括但诊断中排除。肺部肿瘤：可以同时合并CAP。肺泡渗出性疾病：心源性或非心源性肺水肿。非感染性间质性肺疾病：DPLP等。肺血管性疾病：肺栓塞、血管炎。肺不张病源学分析痰标本的收集：抗生素治疗前，嘱患者先行漱口，并指导或辅助其深咳嗽，留取脓性痰送检。合格的痰标本：鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，多核白

4、细胞>25个/低倍视野，或二者比例<1:2.5。血培养血量>10ml，有条件不同肢体静脉两次送检。要先收集血培养在收集其他血标本。血清学标本要急性期和恢复期双份标本。病源学分析病源学分析刘又宁等，中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查.中华结核和呼吸杂志，2006,29;3-8病源学分析无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等。住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等。住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典

5、型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。病源学分析增加特定细菌感染风险的危险因素耐药肺炎链球菌：年龄<65岁，3个月内用过β内酰胺类抗生素，酗酒，多种临床合并症，免疫抑制性疾病，接触日托中心儿童。军团菌：吸烟，免疫缺陷，肝肾功能衰竭，糖尿病，恶性肿瘤。肠道革兰阴性杆菌：居住在养老院，心、肺基础病，多种临床合并症，近期应用过抗生素治疗。铜绿假单胞菌：结构性肺疾病(如:支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)，应用搪皮质激素，过去1个月中广谱抗生素应用>7d，营养不良，外周血中性粒细胞计数<1x

6、109/L。病源学分析抗菌治疗经验性用药：不是医生个人经验，要结合病人可能的致病菌和当地细菌耐药情况。早期用药：入院4小时内。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗，待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗，或降阶梯治疗。根据药代动力学选择合适的给药方式和给药时间。注意药物的毒副作用。住院病人争取早期取得病源学指导治疗。抗菌治疗抗菌治疗青霉素保留作为年龄<65岁并无基础疾病门诊治疗组患者的推荐药物。青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性，青霉素抗菌谱窄，对流感嗜血杆

7、菌和卡他莫拉菌作用很差，而对非典型病原体无活性。肺炎链球菌对青霉素耐药率达到41％～60％。耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素，但需提高剂量，如青霉素G240万U静脉滴注，1次/4-6h。抗菌治疗肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上，且多呈高水平耐药，因此，在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内醋类，但大环内醋类对非典型致病原仍有良好疗效。体外药敏试验肺炎链球菌对大环内酯类耐药常会令人费解，因为M耐药表型（mefA基因型）与临床疗效并不相关，肺泡衬液和吞噬细胞内药物浓度较用于体外药敏判断标准的血清浓度可

8、能更重要。有合并症或存在危险因素的CAP则提倡β-内酰胺类联合大环内酯类经验性治疗，旨在增加对非典型病原体的覆盖。抗菌治疗氧氟沙星、环丙沙星等第III代喹诺酮类对肺炎链球菌抗活性弱，不用作CAP的第一线治疗。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星和吉米沙星，对肺炎链球菌的抗菌活性进一步提高，被誉为呼吸喹诺酮。国外左氧氟沙星推荐剂量为750