当前甲状腺性能亢进的外科治疗要点

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时间:2018-10-06

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1、当前甲状腺性能亢进的外科治疗要点  【目的探索甲状腺性能亢进行甲状腺次全切除术的术前预备、切口的选择、手术的操纵、引流的方式和激素的应用。方法本组848例在抗甲状腺药物控制症状后单一用碘剂预备466例,碘剂加心得安预备382例,切除甲状腺的80%~90%,囊内结扎甲状腺下动脉,815例手术当天及术后2天应用地塞米松10mg,1995年以来(563例)切口不断颈前肌群,行负压球引流。结果本组无手术死亡及甲状腺危象发生,治愈率约98.8%。结论采用本方法进术前预备、手术操纵、激素的应用、切口和引流方式的改进,手

2、术平安,并缩短手术时间,恢复快,进步手术成功率,减少并发症。  甲状腺性能亢进外科治疗手术操纵    我院自1982~2003年间共手术治疗且经病理证实的甲状腺性能亢进症(甲亢)848例,现将临床心得总结如下。  1临床资料  1.1性别和年龄本组848例,原发性甲亢692例,继发性甲亢156例,男189例,女659例,年龄15~64岁。  1.2病程和合并症本组患病时间为3个月~20年,6个月~5年者566例,约占66.7%,合并心脏病者40例。  1.3术前预备在抗甲状腺药物控制症状后采用碘剂预备466

3、例,碘剂加心得安预备382例,全部病例均在颈丛麻醉下行甲状腺次全切除术,切除甲状腺的80%~90%,残留腺体量约6~8g(食指末节大小为宜),术中均采用“囊内结扎法”结扎甲状腺下动脉。  1.4术后处理和并发症本组848例,术后服碘剂或同时加服心得安826例,22例未用以上两药,815例在手术当日及术后1、2日分别应用地塞米松10mg。发生一侧喉返神经损伤5例,一侧喉上神经损伤3例,手足抽搐12例。  1.5治疗结果本组无手术死亡及甲状腺危象发生,随访6个月~4年,无甲状腺性能减低(甲减)发生,术后复发10

4、例,多在术后1年左右复发,治愈率约98.8%。  2讨论  2.1术前预备甲亢手术属选择性手术,术前必须做好周密的预备,才能保证手术顺利进行,使术中减少出血和避免术后危象发生。本组均在抗甲状腺药物控制症状后,门诊服碘剂10天进院,单一用碘剂预备466例,其中109例在停服抗甲状腺药物后服碘剂,357例在继续服抗甲状腺药物的同时服碘剂,至术前1周停服抗甲状腺药物。碘剂加心得安(30~60mg/日)预备382例。碘剂为每次5滴,逐日3次口服,逐日增1滴直至每次15滴维持,均匀14天手术,效果满足,本组术中均病情

5、稳定,出血少、操纵多无困难,术后恢复快,未发生大出血等严重并发症,我们以为适当的手术时间为服碘剂14天左右,最长不应超过21天,实践证实采用抗甲状腺药物和碘剂重叠的预备方法更平安。  2.2激素的应用甲状腺危象的发生气制目前还未明确,近年来的探究多以为是由于肾上腺皮质激素分泌不足所引起的,甲亢病人肾上腺皮质功能减退,手术创伤的应激即可诱发甲状腺危象[1]。而激素有使机体内环境趋于稳定,抗炎、抗水肿、抗过敏、抗毒素等功能,我们手术当天和术后使用激素,在防止危象的发生,预防喉头水肿,减轻术后反应方面收到明显效果

6、。本组848例中815例手术当天及术后2天应用地塞米松10mg,术后第1、2日体温均在38℃以下,心率均在100次/min以下,呼吸道分泌物很少,无一例危象及急性呼吸道阻塞的发生。至今为止未发现应用激素的任何副功能。  2.3手术要点  2.3.1切口1995年前(285例)采用颈前低位弧形领状切口,1995年以来(563例)采用胸骨切迹上1.5cm,相当颈横纹处做横弧形领状切口,颈浅静脉不予结扎,不离断颈前肌群,这样不但缩短了手术时间,而且组织创伤小,愈合快,恢复好,也不会因肌肉横断和四周组织发生粘连而影

7、响颈前肌群运动功能和因粘连造成吞咽时颈前区疼痛[2]。  2.3.2保护神经保护喉上神经的关键在于上极的显露,本法虽不横断肌肉,但只要肌肉中线切开够长,以甲状腺拉钩向侧方拉开甲状腺前肌,再辅腺体吊线向下拉,可充分显露上极,目视下阔别甲状软骨紧贴甲状腺包膜分别结扎动脉的前后支,避免连同四周组织集束结扎,可防止喉上神经损伤。本组3例喉上神经损伤,表现为音调变低,一周内恢复。喉返神经,在甲状腺次全切除术中,喉返神经易损伤的部位是在腺体的后侧面和下极,我们在处理甲状腺下动脉时采用包膜内分支结扎法,避免解剖气管食管沟

8、,保存腺体后部被膜的完整,处理下极要同时反复检查患者发音情况,一有声嘶即进行纠正,本组848例,术中发现失音者5例,4例在术后2周内恢复。1例在术后3个月内恢复。  2.3.3保护甲状旁腺甲状旁腺位于腺体的背面,但有人发现部分较大的甲状腺其下极外形非凡,呈W状,常有甲状旁腺隐躲在甲状腺两脚之间[3]。我们采用不结扎甲状腺下动脉主干,保存腺体背面被膜完整,对甲状腺下极的一切疏松组织均予保存,严格楔形切除,既保存了甲

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