癌痛治疗我们该何去何从ppt课件

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1、癌痛治疗，我们该如何抉择？河南省南阳市中心医院肿瘤科任中海癌症疼痛的机制肿瘤本身引起的疼痛：癌症治疗导致的疼痛完全与癌症无关的疼痛癌症疼痛的评估治疗前评估治疗中评估治疗后评估疼痛记忆评测卡治疗计划开始使用ＷＨＯ提出的三阶梯方法，８５－９５％可以有效控制，随后定时使用麻醉或非麻醉药物神经阻滞法低温疗法破坏神经性阻滞各种轴索刺激装置的置入外科姑息治疗放射治疗理疗心理学治疗镇痛药物辅助应用临终关怀口服吗啡的地位(1)是WHO推荐的重度癌症疼痛的首选药物吗啡有多种给药方式：口服、静脉注射、皮下注射、脊髓硬膜外给药、直肠

2、给药等现有的循证研究提示：应用口服吗啡治疗中重度癌痛，其中70%-90%的患者可以达到理想镇痛口服吗啡的地位(2)根据世界卫生组织（WHO）制定的指南，吗啡是治疗中到重度癌性疼痛的强效阿片类药物，并且是其他新镇痛药疗效对比的金标准。WorldHealthOrganisation.Cancerpainrelief.2nded.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganisation,1996.McQuayH.Opioidsinpainmanagement.[Review][29refs

3、].Lancet1999;353(9171):2229–2232.癌症疼痛治疗应遵循的几个原则口服给药按阶梯给药：阿斯匹林→可待因→吗啡按时给药，而不是按需给药剂量个体化注意具体细节口服吗啡应注意的几项原则初始剂量要个体化合理滴定剂量按时给药而不是按需给药剂量需要增加时，其幅度为３０－５０％整片吞服，不可粉碎口服控释吗啡的初始剂量及合适规格开始时q12h*所需剂量＜60mg60-120mg120-300mg有些病人需要或喜欢每8小时服用一次，所以也可将日总剂量除以3，按每8小时服用。开始时美施康定的调整剂量用1

4、５－３０mg用30－６０mg用６０－１００mg推荐逐级滴定美施康定有效的每日服用剂量数据来源于美国的９个剂量滴定研究KaikoRFetal:Cancer1989;63:2350.癌症疼痛控制不好的原因阿片类药物理想控制癌痛，要求：既要达到足够的镇痛剂量而又没有不可接受的不良反应在用口服吗啡治疗的患者中有10-30%未达理想镇痛原因：出现了不可接受的不良反应剂量不足前两者的结合上海市癌痛调研结果•影响疼痛控制因素阿片类药物不良反应发生的相关因素分析一药物因素二患者个体因素药物因素—频繁换药能解决问题吗?轻易互换

5、影响疗效1剂量换算难易准确2血药浓度重叠、空白3不了解不良反应的可耐受规律4目前几乎没有可重复的证据表明某一种阿片类药物的不良反应情况好于另一种阿片类药物药物因素—给药途径改变能减少不良反应吗?现在只有非常有限的证据表明不同给药途径之间不良反应发生率存在差异很少的研究提示：与口服吗啡相比，经直肠和皮下注射吗啡，恶心、呕吐发生的少一些Ref:1，BabulN,etal.ClinPharmacol，1998,38:74-812，McDonaldP,etal.PalliatMed，1991,5:323-329由口服

6、吗啡向其他阿片类药物转换之前的几个问题明确为什么需要转换？转换是病人需要还是医生需要？如何转换？转换为什么更合适？是需要进行药物转换还是给药途径的转换？吗啡不能缓解疼痛？癌症患者对于吗啡敏感性的个体差异和转换其他阿片类药物的需要变异性的可能机理生理性精神性遗传性环境性临床实践与WHO的不同………逐步增加个体阿片类剂量直至达到满意的镇痛效果（WHO）或者…直至副作用使剂量无法增加为止。这些不良反应限制了临床医生通过合理药物治疗达到满意的镇痛效果的能力。目前可选用的阿片类药物…目前可用于治疗癌性疼痛的阿片类药物在很

7、多方面都存在不同之处，包括：给药途径可选用的剂量范围起效时间作用机制（例如受体活性）代谢途径活性代谢产物的出现转换（Switching)…某些药物副作用限制了医生（使患者）达到充分镇痛疗效，但这一点往往可以通过转换成其他的阿片类药物加以克服。“药物转换”—对前瞻性研究的系统回顾在这份综述中：无随机对照临床试验共有52份研究报告，其中14份为前瞻性试验，15份为回顾性研究或者审核认证后报告大多数研究都为小型研究对于药物转换存在不同的定义绝大多数的研究报告都使用吗啡作为一线阿片类药物，而最常使用的二线阿片类药物为美

8、沙酮总体而言，证据可靠性很低。然而，除其中一份报告外的其他所有研究报告的结论都指出，就改善疼痛治疗的效果和/或减小阿片类相关副作用而言，阿片类药物转换是一种有效的临床策略。QuigleyC.Opioidswitchingtoimprovepainreliefanddrugtolerability.CochraneDatabaseSystRev2004;(3):CD004847.涉及“转