癌痛病房创建疼痛病例课件

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1、癌痛病例分享浙江省台州医院肿瘤内科金剑英PatientCharacteristics患者，女，56岁主诉：腰背部疼痛伴活动受限3月。既往：体健体格检查：PS评分2分，神志清楚，精神可。结膜、巩膜无黄染，颈部及左侧腋下可及多发肿大淋巴结，左乳外下象限可及一直径约2*2cm，质硬肿块，固定，无压痛，心肺听诊无殊，肝剑突下3cm，肋下2cm，质硬，无压痛，未触及结节，脾肋下未及，双下肢活动受限，浅感觉、肌力正常，双下肢无浮肿。实验室：血常规，肝功能示ALT123U/L,AST166U/L，肾功能正常肿标：CEA17.4ng/ml,

2、CA199大于1200U/ml，及CA12542.3U/ml,CA15342.9U/mlPatientCharacteristicsMR腰椎平扫示部分胸椎、腰椎及骶尾椎椎体及附件、两侧髂骨多发结节状异常信号，首先考虑转移性病变；L4椎体压缩性骨折；附见：肝脏多发转移瘤。B超示左侧乳腺多发实质性占位；左侧腋窝多发肿大淋巴结。左乳肿块穿刺活检示浸润性导管癌，免疫组化示ER+（约10%），PR（—），C-erBb-2（++-+++）。CT上腹部平扫：肝脏弥漫结节，结合病史考虑乳腺Ca肝转移；后腹膜淋巴结肿大；胆囊炎，脾脏稍大。附见

3、：部分胸椎及腰椎多发骨质破坏，考虑骨转移；两侧少量胸腔积液。PatientCharacteristics诊断：左乳腺癌（浸润性导管癌肝、骨、广泛淋巴结转移）第一步治疗策略：规范评估疼痛必须常规评估疼痛必须量化评估疼痛必须全面评估疼痛必须动态评估必须提供社会心理支持必须提供患者教育材料疼痛评估的原则相信患者的主诉对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者所说那样，而不是医生认为应该是怎样询问全面、详细的疼痛病史要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助注意患者的

4、精神状态及分析有关心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治疗仔细的体格检查评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度全面疼痛评估病因疼痛部位和性质与肿瘤急症无关的疼痛与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症)未使用阿片类药物的患者使用阿片类药物的患者见未使用阿片类药物患者的疼痛治疗疼痛评分1~3或疼痛评分4~10根据上述步骤进行止痛，进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、

5、激素、放疗、抗生素)预期会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑疼痛强度评分临床常用的量表为数字评分量表和分类量表数字评分量表口述：“你有多痛？”评估范围从0(无痛)到10(痛到极点)书写：“在描述你疼痛程度的数字上画圈。”012345678910无痛痛到极点分类量表：“你有多痛？”无(0)轻度(1~3)中度(4~6)重度(7~10)疼痛强度评分无语言交流能力患者的疼痛评估0246810这些表情反映的是疼痛程度，最左边的脸表示无痛，从左向右各张脸依次表示疼痛越来越重，而最右边的脸表示非常痛，指出能反映疼痛程度的那张脸

6、（立即）面部表情疼痛分级量表评估结果疼痛强度：静息痛，数字评分法8-10分；疼痛位置：胸腰骶椎多处疼痛；疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛；疼痛原因：机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活；当前治疗情况：疼痛控制不理想；社会心理：家属给医生压力；第二步：患者与家属宣教疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处疼痛大多可以通过药物很好的控制告知阿片类药物常见的副作用告知如何进行疼痛评分签署阿片类药物应用知情同意书第三步：规范滴定迅速进行疼痛控制确定药物的治疗窗避免高药物浓度的副作用确保不同药物及剂型转

7、换的平稳过渡全程掌握爆发性疼痛的解救量未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理15镇痛治疗和疼痛程度相关重度疼痛（VAS≥7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（VAS≥4）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（VAS≥1）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成吗啡或用于滴定的工具药。OpioidToleranceandNaive剂量滴定需熟练掌握的数据（一）剂量滴定需熟练掌握的数据（二）口服：非口服方式给药=3:1美施康定：奥施康定=1.5~2:1奥施

8、康定15-20mg=吗啡片30mg=吗啡针10mg芬太尼4.2mgq72h=奥施康定15-20mgq12h剂量滴定需熟练掌握的数据（三）吗啡的半衰期是3.5~4小时解救量（全天总量10%~20%）静脉注射15分钟时评估皮下注射30分钟时评估口服60分钟时评估102020202020计算前2