儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗

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1、儿童急性白血病肺部侵袭性真菌感染的经验性治疗哈尔滨血液病肿瘤研究所韩冰虹2008.8临床资料通过回顾性分析，探讨2007年1月～2008年6月间经验性治疗儿童急性白血病患肺部侵袭性真菌感染（IFI）疗效及安全性。ALL33例、AML9例，计42例，化疗频次为210次，与化疗相关的感染性发热率为52.38%，拟诊肺部IFI10例（感染率为4.8%）。在10例拟诊肺部IFI中，ALL7例、AML3例，男7例、女3例，年龄2～15岁。发生时间：早期强化治疗后9例，维持治疗后1例。拟诊肺部IFI宿主因素预防性抗真菌治疗无效长期住院治疗

2、化疗后骨髓抑制期淋巴细胞和中性粒细胞双重减少急性白血病（ALL、AML）激素的应用反复应用广谱抗生素临床特征症状和体征发热（38.5～39.500C）10例伴有症状咳嗽2例进行性呼吸困难1例胸痛、咯血未见胸部听诊：没有特异性胸部CT肺间质性改变并一处或多处的弥漫性结节和团块影9例晕轮征、新月征和空洞征1例细菌学检测血细菌和霉菌培养、GM试验：阴性Z-2007.5.27-1弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影病例1-2007.5.27-2弥漫性间质改变并多处的弥漫性结节和团块影多处的弥漫性结节和团块影病例2-2007.5.27

3、病例3-2007.7.25-1晕轮征空气新月征、实变区出现空洞病例3-2007.7.25-2级别宿主因素临床特征微生物学组织病理学确诊（proven）±﹢﹢△﹢临床诊断（probable）﹢﹢﹢-拟诊（possible）﹢﹢--注：﹢有，﹣无，△深部组织感染、真菌血症：组织、体液、血液真菌培养阳性（除肺孢子菌外）诊断治疗原则抢先治疗(临床诊断治疗)具有实验室证据（抗原和DNA等）有或无临床疾病的证据预防性治疗(所有高危患者)具有高危因素而无临床感染和疾病的证据经验性治疗（拟诊治疗）持续的粒细胞缺乏伴有发热应用广谱抗生素无效目标治

4、疗(确诊后治疗)具有感染和临床疾病的证据抢先治疗是一种合理的经验性治疗治疗措施①抗炎、对症和支持治疗：粒细胞刺激因子（G-CSF）、输注血液制品等。②预防性抗真菌治疗：3天仍然发热或热退后3～7天再发热者，立即进行胸部CT检查，同时收集微生物学证据。③经验性抗真菌治疗：对拟诊为肺部IFI的患儿，使用广谱抗生素联合抗真菌药物。药物应用①静脉注射两性霉素B去氧胆酸盐，或卡泊芬净，或米卡芬净两性霉素B0.25～0.5mg/kg/d，第1天的初始剂量为0.1mg/kg/d,如无明显副反应，第2天按常规量给药，同时每天加入小剂量地塞米松，

5、滴注6ｈ，并注意两性霉素B在输液中的反应，避免与其他肾毒性药物合用。卡泊芬净25～50mg/m2/d或1mg/kg/d，首日负荷剂量为35～70mg/m2/d或1.2～1.3mg/kg；静脉注射用米卡芬净混悬剂1～4mg/kg/d。棘白菌素类药物的注射时间为1小时以上，无严重肝肾功能不全不需调整剂量。②雾化吸入：在经验性抗真菌治疗的同时，将5mg两性霉素B去氧胆酸盐溶于20ml的5%葡萄糖注射液中雾化吸入，每日二次。③三唑类伏立康唑片剂：4～8mg/kg，2次/d序贯口服。临床观察与疗效评价以临床症状和体征明显减轻或消失，病变部

6、位影像学检查提示减轻或消失者为临床有效，否则判定为无效。必要时随访3～6个月。不良反应监测所有患儿均予安全性指标的动态观察，如治疗过程中是否有寒战、高热、皮疹、头痛、幻视恶心、呕吐等症状发生，常规进行血、尿常规，肝肾功能、血清离子等检测。治疗情况抗真菌药物的选择：尽量选择抗菌谱广、毒性低的药物。疗程：2～18周抗真菌药物的选择和疗程取决于包括经济原因和药物耐受程度等在内的临床情况。在10例患儿中，采用两性霉素B治疗者2例，卡泊芬净治疗者3例，米卡芬净治疗者5例（包括不能耐受两性霉素B而改用米卡芬净治疗者2例）。临床疗效10例患儿

7、的退热和临床症状的改善时间为1～6天，其中，9例患儿在治疗后的1～18周进行了常规胸部CT复查。2周内显效者7例，3周内显效者1例，而表现为典型晕轮征、新月征和空洞的1例患儿在治疗8周后显效。使下一次的巩固强化和维持化疗得以如期进行。通过对符合随访条件的4例患儿胸部CT复查，均无再发。疗后3周疗后3周病例1---疗前病例2---疗前病例3---疗前疗后13周治疗后复查胸部CT不良反应在使用两性霉素B治疗的4例患儿中，有2例因不良反应而改用米卡芬净继续治疗。其中1例在用药（两性霉素B）第3天时发生出血性膀胱炎（尚无法确定是否为两性

8、霉素B相关的不良反，另1例在第7天时的肝功检查时出现谷丙转氨酶增高（220U/L），这2例患者在对症和支持治疗后血尿消失、谷丙转氨酶恢复正常。结论血液肿瘤患儿的肺部IFI的诊断---多为拟诊宿主因素：高危临床特征：发热为主要表现，少有胸痛、咳嗽、咯痰等下呼吸道感