三月份疑难病例讨论ppt课件

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1、三月疑难病例讨论患者:李作洪职业：农民性别：男年龄：73岁床号：60床初步诊断：1.慢性肾功能衰竭(尿毒症期)肾性高血压肾性贫血肾性骨病2.尿毒症性心脏病心脏扩大慢性心力衰竭心功能Ⅳ级3.类风湿性关节炎4.前列腺增生5.慢性浅表性胃炎6.十二指肠球部溃疡HP(一）7.脑供血而不足8.营养不良病例简介主诉：乏力、食欲不振5+年，心累、气喘3天现病史：入院前5+年，患者无明显诱因出现全身乏力、食欲减退、纳差、厌油。无腰痛、尿频尿急尿痛，无尿量减少、夜尿增多、肉眼血尿、泡沫尿，无脱发、口腔溃疡、光过敏

2、，无发热、咳嗽咳痰，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不适。于“重庆新桥医院”查肌酐900umo1/L，血压升高(具体不详)，诊断为“慢性肾功能衰竭(尿毒症期）肾性高血压肾性贫血。予以行深静脉置管及动静脉造瘘术，并行血液透析治疗，后于我院规律血液透析(2次/周)。期间患者尿量逐渐减少(现约500ml/24h)，偶出现双下肢水肿。2+年前患者诉“双腿无力”前往重庆治疗，具体治疗方案不详，期间未行血液净化治疗，患者全身乏力、纳差加重，并出现活动后胸闷、气促，体力明显降低，偶感恶心；2年前患者因“自身”原因停

3、止透析，院外长期口服药物治疗；2016年9月前，患者渐感胸闷、腹胀，伴双下肢水肿，在我科给予改善循环、护肾排毒、腹腔穿刺抽液等治疗后好转。3天前患者无明显诱因出现心累、气喘，夜间不能平卧，活动后加重，伴尿量减少，无腹痛、腹泻、肛门停止排气、排便，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰等不适，今为进一步治疗就诊于我院，门诊以“慢性肾功能衰竭”收入我科病例简介既往史：“类风湿关节炎”病史9年，长期口服中药（具体不详），“风湿灵”等药物治疗，长期卧床。入院查体T36.6℃P90次/分R22次/分BP220/160m

4、mHg于2017年3月10号，轮椅推入病房，神志清楚，精神差，慢性病容，贫血貌，全身皮肤粘膜稍苍白，带入左上肢动静脉瘘，可扪及震颤，自理能力评分45分，跌倒坠床9分。辅助检查↑项目结果参考值单位肌酐828.7↑58~110umol/L尿素28.54↑3.2~7.1mmol/L红细胞数目3.1↓4.3~5.810∧12/L二氧化碳结合力14.4↓22.0-30.0mmol/L钙离子1.77↓2.1~2.55mmol/L总蛋白51.2↓65~85g/L白蛋白23.5↓40~55g/L血红蛋白87↓1

5、30~175g/L入院治疗1.内科护理常规、二级护理、中心供氧、记尿量、低盐低脂饮食。2.予以降压、护肾排毒、抑酸护胃、营养心肌、维持水电解质平衡等治疗。3.密切观察病情变化。讨论的问题1.肾性骨病的护理2.水肿的护理3.高血压性肾损害患者的护理肾性骨病分类和治疗及护理一、分类：肾性骨病可分为广义与狭义两类。广义的肾性骨病指因各种肾脏疾病引发的骨病，如肾小管酸中毒伴发的软骨病，肾病综合征时发生的骨病等；狭义的骨病则仅指慢性肾功能衰竭（CRF)的重要并发症-CRF相关的代谢性骨病。肾性骨病分类和治

6、疗及护理肾性骨病的治疗原则：1.维持正常血钙、磷水平或尽可能接近正常；2.避免继续发生甲旁亢、甲状旁腺增生和转移性钙化，减少PTH分泌，纠正1，25(OH)2D3的缺乏；3.避免接触毒性物质(如铝和氟化物)，减少铝在骨的沉积。4.恢复正常的骨矿化，促进儿童的生长发育：5.纠正代谢性酸中毒。肾性骨病分类和治疗及护理治疗方案的实施要根据肾功能的分期、iPTH水平和肾性骨病的类型进行规范化的分阶段治疗。在整个治疗过程中要监测iPTH水平的变化、纠正代谢性酸中毒、避免和治疗铝负荷过多，控制继发性甲状旁腺

7、功能亢进的进展，防止和减少骨外钙化及无动力性肾性骨病的发生和发展，提高患者的生存质量。肾性骨病防治的具体措施饮食治疗食物中广泛存在磷，尤其蛋白质含量高的食物，如鱼、虾、蛋、奶和奶制品、肉类、家禽，谷物、豆类、软饮料等中也含较多磷。正常成人每天摄入磷1.0~1.8g，与蛋白的摄入量平符，因此低蛋白饮食是减少磷摄入的主要方法极低蛋白饮食[0.3g/(kg-d)]加a-酮酸治疗可将每天磷摄入限制在3~5mg/(ka-d)，且不发生营养不良，可以明显延缓慢性肾脏病进展。当血磷或血iPTH水平升高到大于慢

8、性肾脏病各期的正常目标范围时，饮食中磷的摄入应<800mg/d（根据每天蛋白质需要量调整）。开始限磷后每周要监测血清磷水平。慢性肾脏病5期低血钙的患者适当给予高钙饮食有利于钙的补充，限制高镁饮食可避免发生软组织钙化。肾性骨病防治的具体措施药物治疗磷结合剂存在以下情况应开始使用磷结合剂①已严格控制饮食中磷的摄入，仍不能控制血磷；②虽经严格限磷控制血磷，但影响其他重要营养物质的摄入③血磷水平不高，但血iPTH水平偏高。含钙制剂患者血清总钙校正水平<2.1mmol/L且伴有以下情况时可用含钙制剂以提高