人工关节置换术后感染的处理课件

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1、人工关节置换术后感染的处理引言人工关节置换术后感染的发生率60年代9~11%目前1%以下关节翻修手术的感染比例稍高，但其后果严重：手术彻底失败残疾死亡经济负担精神负担骨科医师面临的重要课题：预防感染早期诊断正确治疗1、致病菌革兰氏阳性菌为主：70%以上金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占50%Garvin,Fitzgerald（1998）统计结果表明1993~1997年耐药菌株比例越来越高抗新青霉素II的金黄色葡萄球菌：31%抗新青霉素II的凝血酶阴性葡萄球菌2%耐万古霉素的肠球菌：55%金黄色葡萄球菌引起

2、的人工关节感染的患者中:耐万古霉素菌株的比例高达20%表1:人工关节置换术后感染的病原菌分布感染率病原菌GarvinFitzgerald革兰氏阳性需氧菌7668表皮葡萄球菌3729金黄色葡萄球菌1919肠球菌45viridans链球菌71A、B、G族链球菌39类白喉杆菌4—微小球菌—1未知细菌2—革兰氏阴性需氧菌1118厌氧菌1214霉菌—5表2：耐药菌群感染率致病菌感染率（%）5年间的上升比例（%）抗新青霉素II的金黄色葡萄球菌46.731抗新青霉素II的凝血酶阴性的葡萄球菌85.72耐万古霉素的肠

3、球菌23.9552、人工关节置换术后感染的诊断临床表现疼痛、功能障碍、渗出、窦道形成术前检查白细胞计数和分类血沉检查C反应蛋白测定X平片放射性核素显像关节穿刺术中检查关节液常规细菌培养及革兰氏染色冰冻切片常规组织活检引起关节置换术后假体感染的高危因素：1、类风湿性关节炎；2、肥胖；3、伤口感染；4、二次手术；5、糖尿病；6、尿路感染；7、两个单位以上的输血。实验与临床证实降低感染率的有效方法：洁净的手术室全身及骨水泥中高浓度抗生素表3人工关节置换术后感染的常用检查方法检查方法阳性标准备注白细胞计数及分

4、类总数>11.0×109/L或中性白细胞>75%血沉>30mm/hrC反应蛋白测定(CRP)>10mg/L关节液穿刺有一标本细菌培养阳性至少获取三份关节液常规检查白细胞计数>50.0×109/L宜于暴露关节之前或中性粒细胞>80%以细针抽吸获取关节液细菌培养及革兰氏至少1/3标本培养结果为取肉眼下炎性反应最为染色阳性明显的假体周围组织三份,假体表面组织三份,分别检查冰冻切片及常规组存在一高倍视野多形核常规组织活检应包括4织活检白细胞数>5个,除外纤维—7份骨组织和软骨组组织包裹的血管内的中织性白细胞对

5、于单一检查的诊断价值各家报道不一。影响检查结果的因素包括：结缔组织病远处感染近期接受手术治疗肿瘤应用抗生素以上因素使检查结果失去了诊断价值目前多数学者认为，符合下述标准的一条即可诊断为假体周围感染：1、存在与关节相通的伤口或窦道；2、关节疼痛，关节液穿刺为脓性，存在感染的全身表现；3、检查中至少存在三项结果为阳性：（1）血沉（2）C反应蛋白（3）关节穿刺（4）术中冰冻切片检查（5）假体周围或假体表面组织细菌培养*对于存在其他影响ESR/CRP结果的患者可以考虑再次行关节穿刺检查。**对于ESR/CPR

6、均不升高的患者，必须进行术中冰冻切片检查才能确诊。Conventryd（1975年）对假体周围感染的分期和分型：I型早期的急性感染，〈3个月，多因伤口感染或血肿感染扩散引起；II型感染指迟发的慢性感染，大多发生在关节置换术后3个月至2年，多表现隐匿，常为长期的关节不适感；III型系血源性感染，发病前无症状，功能正常。目前多数学者将关节置换术后感染分为四型:I型为无症状型,仅在翻修手术后的组织培养中有细菌生长，且至少在两份标本中培养出相同细菌；II型为早期术后感染，发生在术后一个月内；III型为迟发性慢

7、性感染；IV性为急性血源性感染；3、假体周围感染的治疗目标消灭感染灶保留和恢复关节功能两大原则彻底清创有效的使用抗生素如果治疗方法选择正确，治愈率仍可达85~90%3.1抗生素治疗应用抗生素的原则：敏感、足量、及时术前关节穿刺及术中组织培养结果对于正确选择抗生素具有重要意义。大多数学者仍主张经静脉途径给药，并至少维持6周。对于耐药菌群的感染，万古霉素仍然是最为有效的抗生素之一，在万古霉素治疗效果不佳的情况下，加用利福平和奎诺酮类可能取得意想不到的效果。肠球菌通常对氨苄西林是敏感的，同氨基糖甙类抗生素协

8、同作用效果更佳。在这种情况下应测定最小抑菌浓度，因为在细菌产生抗药性后，增大药物浓度常常仍可达到满意的疗效。3.2手术治疗3.2.1单纯清创，保留假体主要适用II型和部分IV型感染。适应症包括：（1）术后四周内出现的感染；（2）术前培养显示为革兰氏阳性菌感染，而且有多种敏感的抗生素可以选择；（3）假体无松动；（4）术中未见过量的瘢痕增生；在出现症状的24~48小时内进行手术清创，将明显提高治愈率。对于IV型感染患者，如果感染发生在关节置换术后两周之内，单