小儿股骨头缺血性坏死的诊治课件

《小儿股骨头缺血性坏死的诊治课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、小儿股骨头缺血性坏死本病称为Legg-Calve-Perthes病，简称Perthes病，现多数学者称为小儿或儿童股骨头缺血性坏死，又称为扁平髋、股骨头骨骺炎、股骨头骨软骨炎等，是一种自愈性的病变，当病变自然愈合，骨质恢复正常后，坏死的股骨头往往遗留遍平状畸形。本病可发生于2-12岁儿童，其中4-7岁更为多见，男多于女，男和女之比为4：1，多为单侧，双侧发病约为10-12%。流行病学资料表明日本、蒙古、中欧等国家和地区儿童的发病率明显高于其他国家和地区，黑色人种儿童发病率比同地区的白色人种低。一、病因病机（一

2、）中医认识中医学认为其发病与先天不足、外感风寒湿邪或外伤导致气血瘀滞、不能濡养筋骨有关。（二）西医认识1、病因：真正的病因尚不清楚，许多学者认为与下列因素有关：生理因素Trueta（1957年）研究表明：①新生儿：血供来源于三个方面：外骺A、干骺A、和内骺A。②4岁以前股骨头骨骺的血供来源于干骺A、外骺A（以干骺A为主），内骺A逐渐消失，骨化中心和骨骺板还未发育完成。③4-7岁血供主要来自外骺A，此阶段股骨头的血供最差，与临床好发年龄基本相符，此时股骨头的骨化中心和骨骺板均已发育完成，来自干骺的血供受骺板阻档

3、，不能供应股骨头骨骺。④7岁以后圆韧带动脉伸入股骨头骨骺，有圆韧带动脉和外骺动脉两条血管提供血运，但干骺A仍不供应股骨头骨骺。⑤青少年期骨骺板闭合，干骺端血管进入股骨头，成为成人型血管分布，不患此病。（a）新生儿（b）4个月至4岁（c）4～7岁（d）7～12岁（e）成人关节和骨的因素关节内压或骨内压增高，骨内静脉回流障碍，导致股骨头骨骺缺血。关节内压增高因素有暂时性滑膜炎、感染性关节炎、外伤性关节腔积血以及影响滑液循环的伸展、内旋等非生理性体位等。环境因素包括围产期和出生后的生活条件。Gormley报道，臀位

4、产儿童的发病率是正常儿童的4倍，出生时父母年龄偏大和营养失调儿童易患此病。创伤1/5患儿发病前有明确的外伤史，创伤特点为反复多次轻微外伤引起关节腔积血，可解释男多于女，男孩活动量大，受伤机会大。其他因素可能与发育异常、内分泌紊乱、自身免疫性疾病、过敏反应、遗传有关，很多学者进行过深入研究，但目前还没公认。病理变化过程本病的病理过程包括软组织反应、骨质坏死、死骨吸收和新骨形成以及股骨头再塑造等一系列病理变化，整个过程2-4年，一般可分为四个阶段。初期或滑膜炎期此期主要表现为软组织反应。表现为关节囊肿胀、滑膜充血

5、、水肿、关节液渗出增多（滑液中不含炎性细胞）、滑膜增厚，时间持续1-3周。缺血坏死期由于缺血程度不同，股骨头的骨骺出现部分或全部坏死，往往股骨头前外侧骨骺最早受累。骨骺缺血后，骨细胞萎缩、细胞核消失，骨陷窝多空虚，骨髓腔由无定形的碎屑填充，骨小梁结构丧失，成片状或压扁成块，骨骺的骨化中心暂时停止生长，关节面深层软骨由滑液营养可继续生长。此期骨结构、大体形态和股骨头轮廓往往正常，临床上一般无症状或症状不显著，此时若能恢复血供，则病变消退，往往不留后遗症。此期约6-12个月。碎裂或再生期随着骨坏死的进行，死骨的刺

6、激、毛细血管和单核细胞所组成的纤维组织侵入坏死区，吸收骨小梁碎片，在髓腔内形成纤维组织，破骨细胞进入增多，吸收坏死骨小梁。同时成骨细胞活动增强，产生正常的新骨(类骨质)，类骨质不断沉积、堆积、逐渐塑成新的骨小梁，开始骨小梁较纤细，以后转变成板层骨。坏死区远离关节面的基底层软骨可失去活性，特别是坏死区中央附近的软骨可变薄，甚至破裂。这个阶段的骨质强度较低，可以逐渐塑造成正常骨或根据承受应用的状况而改变形状，产生畸形。此期经历2-3年。X线表现为极不规则或碎裂的骨骺形象（死骨与活骨相交错之故），此期治疗极为重要，

7、治疗得当，可避免发生畸形。愈合期本病为自愈性疾病，到一定时间，继续新骨沉积，纤维组织全部被新骨所代替，但由于新形成的骨小梁是一种不成熟的板层骨，且纤细脆弱，容易与尚未吸收的坏死骨压缩在一起，治疗不当畸形仍可继续加重，压缩区多局限在部分股骨头，通常位于前外侧。如整个骨骺受累，最终股骨头明显增大，变成扁平状的股骨头，同时可发生滑膜反应和肌肉痉挛，继发内收肌和髂腰肌挛缩，使股骨头向前外侧半脱位，髋关节活动受限。另外，股骨头持续性缺血不仅导致骨骺的缺血性坏死，也造成骺板的坏死，使骺板过早闭合，使股骨颈的生长受到抑制，

8、大转子不受影响，结果大转子顶端超出股骨头顶端水平，产生功能性髋内翻。以上情况患儿到青春期发生骨性关节炎。二、临床表现症状与体征1、疼痛：初起疼痛较轻，甚至无疼痛，仅为髋部不适，后疼痛逐渐加重，多为轻度或钝痛，往往活动后疼痛加重，休息后缓解，有时疼痛为一过性或一过性夜间疼痛，疼痛部位往往在腹股沟、大腿内侧和膝关节内侧，以腹股沟为主，膝关节内侧为牵涉痛，为闭孔神经分支至膝关节所致。2、跛行：初起为疼痛性