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1、急诊科护理查房-----急性胰腺炎温州医学院护理学院陈娜简要病史患者因”顺产1天,腹痛腹胀1天”收入院.于11月3日晚18:30在永嘉某医院顺产后一直腹部不适疼痛,无胃寒,发热后腹痛腹胀加重,与今日6时许转其外科B超示”胆囊结石胆囊炎”,给予抗炎补液治疗后心率逐渐快至160次/分,神志渐渐模糊,腹部逐渐膨隆,腹胀.于当晚9点来我院妇产科测血压80/50mmHg,心率163次/分,行腹部CT示”胰腺炎伴有腹水,两肺渗出改变”,妇产科会诊后无妇科情况,普外科会诊B超引导下行腹腔引流术,共引流出约2500ml深黄色腹水,予补液扩容血压在110/60mmHg降至102次
2、/分后神志清楚,查血淀粉酶610u/L,肌酐208umol/L,血钙1.4mmol/L.考虑”重症胰腺炎,急性肾功能不全,休克”收住EICU.测T37度，P109次/分。戈登健康型态:1.健康感知—健康管理型态:患者无吸烟饮酒史,既往自觉健康状况良好,本次住院希尽快恢复健康.2.营养-代谢形态：患者食欲良好，既往无明显挑食习惯，每餐进食米饭2-3两。住院期间体温有升高,轻度水电介质紊乱,目前无感染存在.3.排泄形态:患者以往大小便正常,现留置导尿卧床休息.4.活动-运动形态：患者平日体健,很少参加体育锻炼5.睡眠-休息形态:患者一般9点入睡,早上6点左右起床,睡
3、眠质量好,有午睡习惯,一般半小时至一小时,住院来睡眠稍差.6.认知-感知形态:患者听力视力,记忆力正常,无感知异常,小学毕业,对保健知识了解甚少,本次住院后对本病大有了解.7.自我感觉-自我概念形态:患者自我感觉良好,能积极配合各种检查和治疗护理,目前最关心的是健康出院.8.角色-关系形态:患者与家人沟通无障碍,家庭关系和睦，邻里关系良好,住院期间与病友和医护人员关系融洽。9.性-生殖形态:患者24岁结婚,育一子一女,夫妻关系和睦.10.应对-应激耐受形态：患者平时遇到问题大多与家人商量解决。近年来遇到最大问题是此次住院。11.价值-信仰形态：患者信佛教,认为健
4、康最重要.实验室检查2005-11-4血钾4.25mmol/L血钠124mmol/L血肌酐208umol/L尿素氮11.1mmol/L血淀粉酶610u/L血糖6.99mmol/L2005-11-12血糖5.71mmol/L尿素氮1.8mmol/L血肌酐48umol/L血钾2.79mmol/L血钠130mmol/L特殊检查2005-11-5彩超:急性胰腺炎胆囊结石胆囊炎护理诊断与问题P1组织灌注量改变P2舒适的改变:疼痛P3体液不足P4有感染的危险P5排尿形态的改变P6血糖调节异常P7睡眠形态紊乱P8焦虑P9知识缺乏相关因素预期目标护理措施效果评价P1组织灌注量改
5、变相关因素：1急性出血坏死性胰腺炎2有效循环血量不足预期目标：1有效循环血量充足，无休克征。2及时发现和处理休克先兆，病人表现生命体征平稳。护理措施：1严密观察患者意识，精神状态，肢端温度及尿量的变化，监测生命体征，必要时监测CVP及时发现休克先兆症状。2迅速建立静脉通路，应给予白蛋白，鲜血及代血浆等（如贺斯），输液速度及量应根据CVP尿量及治疗效果加以调整。3使用改善循环及升压药物，根据血压调节微泵速度，防止药液4及时纠正酸中毒，静脉滴注5％NaHCO3时，注意观察防止外漏，避免局部组织坏死。5遵医嘱给予强心，利尿，透析等治疗，防止出现多脏器衰竭。6注意皮肤粘
6、膜有无瘀斑瘀点，及出血倾向，及时发现DIC早期症状。效果评价:有效循环血量充足，无休克征,生命体征平稳(05-11-4)P2舒适的改变：疼痛相关因素：1胰液分泌刺激引起疼痛。2胆囊结石,胆囊炎引起疼痛预期目标：患者主诉疼痛减轻或缓解。护理措施：1保持环境安静，卧床休息，禁食，胃肠减压，引流，以减少对胰腺的刺激.2避免衣服过紧，腹带包扎适宜，协助患者取舒适卧位。3密切观察腹痛情况，了解有无腹肌紧张及疼痛程度和范围，创口敷料有无渗血渗液，如有渗液，应及时通知医生换药效果评价:患者主诉疼痛缓解(05-11-5)P3体液不足相关因素：1禁食2胃肠减压3引流预期目标：体液
7、摄入充足，无脱水征表现。护理措施：1评估患者有无口渴，粘膜干燥，皮肤弹性差，眼眶下陷等脱水征.2准确记录24小时量。3每日或不定期检查血尿淀粉酶及电解质等指标，及时送检标本。4按医嘱补充液体及电解质，防止水电解质酸碱平衡紊乱。效果评价:患者体液摄入充足,无脱水征表现(05-11-5)P4有感染的危险:相关因素：与放置多种引流管如腹腔引流管导尿管动脉置管等有关。预期目标：引流通畅无并发症发生。护理措施：1将各引流管贴上标签后与引流装置正确连接，妥善固定，定时挤压，防止管道扭曲，堵塞受压及滑脱。2对躁动患者加用床栏及约束带，防止自行拔管。3观察引流液的颜色，量，性质
8、，并分别记录引流量，以便
