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1、护理查房东湖急诊科内容病例介绍护理计划DVT预防与护理抗凝药物应用及护理查房目的了解胆道感染、感染性休克患者的护理措施掌握DVT的预防与护理了解抗凝药物应用及护理病例介绍基本资料姓名：李翠红性别：女年龄：46岁主诉：间断咳嗽伴胸闷气喘11月余，再发伴加重10余天入院时间：2017年12月9日现病史（院前）患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白粘痰，痰液可自行咳出，胸部CT示两肺多发磨玻璃影，相关抗原检查均未见异常，予积极抗感染、化痰等治疗后好转出院，出院后长期服用“泼尼松片”，后多次因咳
2、嗽咳痰住院治疗，症状好转后出院。10余天前患者受凉后出现咳嗽加重，白粘痰为主，夜间干咳明显，胸部CT示两肺多发高密度影，考虑感染（机遇性？）于抗感染抗真菌等治疗，住院过程中间断发热，最高体温38.5℃。昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症状加重，伴少许干咳，病情危重转我院治疗。现病史（入院时）入抢救室时神志清楚，HR140次/分，BP97/70mmHg,SPO296%,RR21次/分，T36.5℃，血气分析示PH7.07、SPO290%、Glu1.9mmol/L、乳酸>15mmol/L、HCO3-:3.8mmol/L、BE-B：24.
3、3mmol/L，急诊立即予补液、升糖及纠酸维持内环境等对症治疗。腹部CT示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，查体肝区叩击痛，墨菲征阳性,普外科会诊考虑暂无手术指征，建议予禁食、抗感染维持内环境治疗。经补液后复测血气乳酸无下降，并出现血压进一步下降，呼吸急促，病情危重，转入我科治疗。其他既往史：无过敏史：无家族史：无月经婚育史：144--52017-09-19,1-0-0-126-28配偶及子女体健体格检查T36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压106/59mmHg.神志清，精神萎靡，诉烦渴，营养中等，黏膜干燥，四肢末梢紫绀
4、，双瞳直径4mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，腹平坦，全腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音存在。护理评分疼痛评分：5点口述法：0分bathel评分：15分，重度依赖braden评分：13分，中度危险坠床评分：2分autar评分：7分低危身体约束评分：12分预防性约束导管滑脱风险评估：11分II度诊断初步诊断肺部感染胆道感染脓毒性休克多脏器功能不全胆囊结石修正诊断胆道感染脓毒性感染多脏器功能不全肺部感染胆囊结石诊疗计划心电监护无创呼吸机辅助通气抗感染、化痰、清除氧自由基、抑酸保护胃黏膜、抗凝
5、、纠酸、营养支持，床边血液透析维持内环境及清除炎症介质等辅助检查心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波低平；肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，两肺斑片影、结节影，感染可能；全腹部CT：肝小低密度影，胆囊内密度增高：胆囊结石、胆汁淤积、胆囊炎可能，后腹膜腔见小淋巴结影。病程2017-12-0920:40：入院22:30：行右锁骨下静脉置管，补液监测中心静脉压。23:15：危急值报告血糖1.6mmol/L,高糖持续静脉泵入。血气分析：PH7.21，乳酸15mmol/L，HCO3-10.4mmol/L，BE-B-16mmol/
6、L血常规WC:10.57X109/L,N82.3%,淋巴细胞9.5%粪隐血试验：阳性生化：TNT23.74ng/ml葡萄糖1.6mmol/L，LDH>9000u/L凝血常规：D二聚体15.84ug/ml2017-12-1002:00乳酸持续大于15mmol/L行右股静脉置管行持续血液透析治疗。13:15休克合并低蛋白血症，输注B型RH阳性血浆325ml15:30体温最高腋下38℃，行院内联合会诊，明确脓毒症诊断，继续给予CRRT治疗，抗真菌及革兰氏阴性菌、生理量剂激素治疗血常规：WBC：6.56x109/L,N78.6%,淋巴
7、细胞6.1%，血小板计数70X109/L,血红蛋白88g/lPCT:7.03ng/ml尿常规：酮体+，潜血+T3、T4、TSH↓生化：白蛋白15g/l,LDH4974u/l,前脑利尿钠肽：865pg/ml血气分析：FIO240%,PH7.38，SPO295%，Glu:13.mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO3-:13mmol/L、BE-B：-10.9mmol/L符合感染诊断病情危重考虑低T3综合征2017-12-1015:30血气分析：FIO260%,PH7.42，SPO299%，Glu:4.1mmol/L,乳酸13.1
8、mmol/L,HCO3-:15.6mmol/LDIC全套：Plt:48x109/l,PT:17.36s,TT18.46s，APTT:55.7s,fg:1.01/L,三P试验++，FDP+++,D二聚体3.72ug/mlB超：胆囊炎、胆囊结石、胆囊壁增厚、脾肿大无
