高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识课件_1

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高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识（解读）内分泌科2013.11 前言20世纪80年代以来，我国高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升趋势，特别是在经济发达的城市和沿海地区，HUA患病率达5%～23.5%，接近西方发达国家的水平。HUA与痛风之间密不可分，并且是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。 前言近年来，国内外对于HUA与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识，但对于无症状HUA是否有必要治疗及治疗标准等问题，尚未达成一致意见。因此，中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》，为临床上有效控制HUA提供指导作用。 共识内容HUA的流行病学及其危害HUA的诊断标准和分型HUA的筛查和预防HUA患者血尿酸（SUA）的控制目标及干预治疗切点HUA的治疗 HUA的流行病学HUA的流行总体呈现逐年升高的趋势1998年上海HUA患病率为10.1%；2003年南京HUA患病率为13.3%；2004年广州HUA患病率高达21.8%。男性高于女性南方和沿海经济发达地区高于国内其他地区越来越年轻化的趋势2006年宁波男、女性HUA患病年龄分别为43.6±12.9岁和55.7±12.4岁，比1998年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前15岁和10岁。 HUA的危害代谢综合征（MS）T2DM慢性肾病多项国内外研究表明HUA是这些疾病发生发展的独立危险因素！慢性肾病高血压痛风心血管疾病HUA HUA的危害 HUA的诊断标准正常SUA浓度男性150-350umol/L女性100-300umol/LHUA：男性＞420umol/L女性＞360umol/L正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平。 HUA的分型诊断尿酸排泄不良型尿酸生成过多型混合型尿酸排泄尿酸清除率＜0.48mg/kg/h＜0.51mg/kg/h＞0.51mg/kg/h＜6.2ml/min≥6.2ml/min＜6.2ml/min分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。 HUA的筛查和预防HUA的高危人群包括：高龄男性肥胖一级亲属中有痛风史静坐的生活方式等对于高危人群，建议定期进行筛查，通过检测SUA，及早发现HUA。 避免各种危险因素饮食因素：疾病因素：药物因素：HUACVD、MS HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点控制目标：SUA<360μmol/L对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/L干预治疗切点：SUA>420μmol/L（男性）SUA>360μmol/L（女性）建议对于HUA合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使SUA长期控制在<360μmol/L。 治疗：生活方式指导（一）一般治疗：1.生活方式指导：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。健康饮食：低嘌呤食物为多饮水，戒烟限酒坚持运动，控制体重 适当碱化尿液尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出。尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石。碱化尿液过程中要检测尿pH 适当碱化尿液常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。碳酸氢钠（小苏打）：每次1g，每日3次。（晨尿酸性时，晚上加服乙酰唑胺250mg，以增加尿酸溶解度，避免结石形成）。枸橼酸钾钠合剂Shohl溶液（枸橼酸钾140g，枸橼酸钠98g，加蒸馏水至1000ml）：每次10～30ml，每日3次。枸橼酸氢钾钠颗粒 积极治疗相关疾病积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时，均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择。 HUA治疗路径痛风≠HUA约11%～49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围，因此SUA作为痛风急性发作期的诊断价值有限。确诊痛风后SUA的控制目标要低于诊断标准。因此建议，只要痛风诊断确立，待急性症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗；也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。 HUA治疗路径痛风的治疗路径 HUA治疗路径 降尿酸药物的选择：抑制尿酸合成1、抑制尿酸合成的药物——黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）别嘌呤醇：抑制黄嘌呤氧化酶的活性（后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤，再使黄嘌呤转变成尿酸），使尿酸生成减少。适应证：①慢性原发性或继发性痛风；②伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病；③反复发作性尿酸结石；④预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。 别嘌呤醇用法及用量：小剂量起始，逐渐加量：初始剂量每次50mg，每日2～3次。2～3周后增至200～400mg/d；严重痛风者可用至600mg/d。维持量成人100～200mg，Bid/Tid。Ccr<60ml/min，别嘌呤醇应减量，推荐剂量为50～100mg/d，Ccr<15ml/min禁用。儿童：6岁以内每次50mg，每日1～3次；6～10岁，每次100mg，每日1～3次。 别嘌呤醇不良反应：胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证：对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。 非布索坦非布索坦（Febuxostat，商品名ULORIC）为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂。剂量为40mg或80mg，每日一次。 降尿酸药物的选择：增加尿酸排泄2、增加尿酸排泄的药物——苯溴马隆、丙磺舒抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄，从而降低血中尿酸盐的浓度，可缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤，亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于90%以上的HUA为肾脏尿酸排泄减少所致，促尿酸排泄药适用人群更为广泛。 苯溴马隆适应证：原发性和继发性高尿酸血症，痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响，可用于Ccr>20ml/min的肾功能不全患者。对于Ccr>60ml/min的成人无需减量，每日50～100mg。服用苯溴马隆6～8天SUA明显下降，降SUA强度及达标率强于别嘌呤醇，坚持服用可维持体内SUA水平达到目标值。长期治疗1年以上（平均13.5个月）可以有效溶解痛风石。 丙磺舒适用于痛风。用法及用量：成人一次0.25g，每日2次，一周后可增至一次0.5g，每日2次。禁忌证：①过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者，或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。 降尿酸药物的选择：尿酸酶3、尿酸酶尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase）②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase）③培戈洛酶（Pegloticase） 降尿酸药物的选择4、联合治疗XOI与促尿酸排泄联用、氯沙坦、非诺贝特等5、降尿酸药应持续使用在SUA达标后应持续使用，定期监测。6、中药治疗抗炎、镇痛、活血、消肿和降低SUA 共识要点目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素。HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。生活方式指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。发生痛风时血尿酸（SUA）的控制目标更加严格。对于无症状的HUA，也应予以积极地分层治疗。 谢谢大家！