高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识--图文课件

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高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识2013版中华医学会内分泌学分会 主要内容流行病学13控制目标4治疗5诊断和分型2筛查和预防 目前中国HUA呈高流行、男性高于女性、南方和沿海城市高于内地、年轻化的趋势，患病率达5%～23.5%HUA是T2DM、MS、高脂血症、HBP、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素SUA水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石，增加肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素，eGFR<60ml/min/1.73m2时痛风的风险急剧增加HUA的流行病学 HUA与痛风痛风HUA只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积造成损害才出现痛风约11%～49%痛风急性期患者，SUA在正常范围内大多数HUA并不发展为痛风HUA：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA：男性>420μmol/L，女性>360μmol/L痛风：单钠尿酸盐沉积于骨关节、肾脏、皮下等部位，引发的急、慢性炎症和组织损伤，表现为急性特征性关节炎和慢性痛风石，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损。痛风与HUA直接相关，但仅依据SUA水平既不能确定也不能排除痛风的诊断痛风的自然病程包括：无症状高尿酸血症、急性痛风性关节炎和慢性痛风 HUA的分型尿酸的分子量：168.11（尿酸清除率=尿尿酸*每分钟尿量/血尿酸）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率校正，根据尿酸清除率/肌酐清除率对HUA分型：>10%为尿酸生成过多型，<5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型尿酸排泄mg/(kg·h）尿酸清除率（ml/min）分型诊断<0.48<6.2尿酸排泄不良型(90%以上)>0.51≥6.2尿酸生成过多型>0.51<6.2混合型 HUA的高危人群HUA的筛查和预防高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等避免各种危险因素饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒。疾病因素：与HUA伴发的心血管和代谢性疾病。避免长期使用致HUA的药物：如呋塞米、氢氯噻嗪、烟酸、小剂量阿司匹林等。预防心血管疾病危害而服用小剂量阿司匹林者（<325mg/d）不建议停用 HUA患者SUA的控制目标及干预治疗切点HUA的控制目标HUA的干预治疗切点SUA<360μmol/L，对于有痛风发作的患者，SUA<300μmol/LHUA合并心血管疾病/危险因素者，应同时进行生活指导无心血管疾病/危险因素的HUA者，建议仍给予相应的干预方案SUA高于>420μmol/L（男性）>360μmol/L（女性） HUA的治疗一般治疗生活方式指导适当碱化尿液低嘌呤饮食，多饮水，保证尿量>1.5-2L/d，戒烟限酒，坚持运动，控制体重(肥胖者体重控制在正常范围)尿pH6.0以下时需碱化尿液尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和排出尿pH>7.0易形成草酸钙及其他类结石积极治疗与HUA相关的代谢性及心血管危险因素控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD、卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦等有不同程度的降尿酸作用，可优先选择。 高尿酸血症的饮食建议 HUA的治疗路径 痛风的治疗路径 抑制尿酸合成药物-别嘌呤醇①小量开始：初始剂量每次50mg，2～3次/d。渐加量：2-3周后加至200-400mg/d，严重痛风者可用至600mg/d（分2-3次/d）维持量：每次100-200mg，每日2～3次。②肾功能不全：Ccr<60ml/min时减量，推荐50-100mg/d，Ccr<15ml/min时禁用注意：别嘌呤醇的严重不良反应与剂量相关，当最小有效剂量能够使血尿酸达标时，尽量不增加剂量用法用量对别嘌呤醇过敏、严重肝肾功能不全、明显血细胞低下者、孕哺期妇女黄嘌呤氧化酶抑制剂，可阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，减少尿酸生成作用机制禁忌症 抑制尿酸合成药物-别嘌呤醇别嘌呤醇相关的严重超敏反应与HLA-B*5801密切相关亚裔人群HLA-B*5801阳性者比白人高中国汉族人HLA-B*5801等位基因频率为6%-8%建议有条件时在使用别嘌呤醇前进行HLA-B*5801快速PCR检测，阳性者禁用不良反应胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”，主要发生在使用最初几个月，最常见的是剥脱性皮炎，死亡率达20%～25%。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。注意事项 别嘌呤醇超敏反应综合征 抑制尿酸合成药物-非布司他（Febuxostat）40mgQd起始。如2周后SUA仍>6mg/dl(约360μmol/L)，建议加至80mgQd在轻中度肾功能不全的患者中不需要进行剂量调整作用机制新型黄嘌呤氧化酶（XO）抑制剂，减少血清尿酸生成用法用量禁忌征正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者，孕哺期妇女不良反应胃肠道反应、肝功能损害、皮疹 促进尿酸排泄药物-苯溴马隆成人50mgQd开始，用药1～3周检查血尿酸浓度，可加至100mg/d作用机制抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收，增加尿酸盐的排泄；缓解或防止尿酸盐结晶的生成，减少关节的损伤；促进已形成的尿酸盐结晶的溶解用法用量禁忌征对苯溴马隆过敏、Ccr<20ml/min、泌尿系结石者、孕哺期妇女不良反应可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等，罕见肝功能损害（国外报道发生率为1/17000）注意事项治疗期间需大量饮水（不少于1.5-2L/d）以促进尿酸排泄在开始用药的前2周简化尿液，使尿pH在6.2～6.9，定期监测尿PH HUA和痛风的其他治疗联合治疗降尿酸药应持续使用中药治疗循证医学证据尚不足持续服药者比间断服用者更能有效控制痛风发作，共识建议在SUA达标后应持续使用，定期监测如单药治疗不能使SUA达标，可考虑抑制尿酸生成及促尿酸排泄药联用，或其他排尿酸药物作为合理补充，如HBP合并HUA者，可选用氯沙坦；高TG合并HUA者首选非诺贝特可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平。生物合成的尿酸氧化酶有：①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，适用于化疗引起的高尿酸血症患者；②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶。二者均有快速、强力降低SUA的疗效，主要用于重度HUA、难治性痛风，特别是肿瘤溶解综合征患者；③培戈洛酶，聚乙二醇化尿酸特异性酶，欧美已上市，用于减少尿酸盐结晶沉积，在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。中国未上市尿激酶