2011 年accfaha 不稳定性心绞痛和nstemi 指南课件_1

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1、2011年ACCF/AHA不稳定性心绞痛和NSTEMI指南精华天津第三中心医院内分泌科李强二O一一年五月1[院前急救]1.除非有禁忌证或已经使用了阿司匹林，院前急救人员应当给疑诊ACS的患者162~325mg阿司匹林嚼服。虽然有些试验首次剂量使用肠溶阿司匹林，但嚼服非肠溶阿司匹林起效更快。（证据级别：C）2.当胸痛/胸部不适发作时，NTG舌下含服，首剂不超过1片。如果5分钟未缓解或加重，在追加NTG之前，患者亲友或陪护人员应立即拨打911运送患者就诊急救医疗系统。对于慢性稳定性心绞痛患者，含服1片NTG症

2、状能明显缓解，应指导其亲友或陪护人员每5分钟予1片再次含服，最多不超过3片，若症状不能完全消除需拨打911。（证据级别：C）2[入院急救]3.疑诊ACS的患者在静息状态下严重胸部不适或其他缺血症状持续超过20min，血流动力学不稳定，最近发生过晕厥或先兆晕厥应当立即到急诊室就诊。4.在到达急诊科后10分钟内,对所有胸部不适（或等同于心绞痛）或其它提示有ACS症状的病人,应该尽快完成一个十二导联的心电图检查，并出示给有经验的急诊医师.5.如果最初的心电图不能诊断，但病人仍有症状和临床高度怀疑ACS，首先每间

3、隔15到30分钟行连续心电图检查，以便发现发展为ST段抬高或压低的可能。（证据级别：B）6.对所有胸部不适符合ACS的病人应该测定心肌生物标志物。（证据级别：B）3[入院急救]7.心脏特有的肌钙蛋白是首选的标志物，如果条件允许，应该对所有胸部不适符合ACS的病人进行测定。（证据级别：B）8.病人症状符合ACS,若发作6小时内心肌生物标志物阴性，应该在症状发作后8到12小时内重复测定生物标志物。（血清标志物测定的准确时间应该考虑出现胸痛发作的确切时间的不确定性化验的敏感性、精确度和制度规范的要求，以及对标志

4、物的释放动力学的判断。）（证据级别：B）9.作为一个心肌梗死范围大小和坏死程度的指标，每间隔6到8小时重复测定阳性的生物标志物，连续2到3次或直到其水平到达峰值是合理的。（证据级别：B）4[入院急救]10.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）11.对发作6小时内，症状符合ACS的病人，评估要考虑结合心肌损伤早期标志物（如肌红蛋白）和心肌损伤晚期标志物（如肌钙蛋白）。（证据级别：B）12.对6小时内出现可疑ACS症状的病人，应该考

5、虑测定2小时血清CK-MB总量连同2小时血清肌钙蛋白。（证据级别：B）13.对6小时内出现疑诊为ACS症状的病人，应考虑测定基线和90min肌红蛋白连同CK-MB总量或肌钙蛋白。（证据级别：B）5[入院急救]14.补充评估疑诊为ACS的病人的总体危险时，应考虑测定脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽。（证据级别：B）15.对疑诊为ACS的胸部不适的病人，总CK（无CK-MB），天冬氨酸氨基转移酶(AST,SGOT)，丙氨酸转氨酶，β-羟丁酸脱氢酶和/或乳酸脱氢酶，不作为心肌损伤检测的初始试验。（证据级别：C）1

6、6.对于那些存在或怀疑有缺血性心脏病的可疑ACS患者，如果随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常，那么用于诱发缺血的负荷试验（运动或药物）应该在急诊室、胸痛单元进行，或者在具有及时处理能力（72h内）可替代住院的门诊进行。对于负荷试验阴性的低危患者可在门诊管理。（证据级别：C）6[院前急救]17.初始心电图未能诊断的病人，获得追加的V7到V9导联的心电图以排除左回旋支闭塞导致的心肌梗死是适当。（证据级别：B）18.对于具有低或中度冠心病可能的疑诊ACS患者，在随后复查的12导心电图和心肌标记物测定正常

7、时，采用非创伤性冠脉成像检查（如CTA）来替代负荷试验更为合理。（证据级别：B）7[抗缺血及镇痛治疗]1.所有UA/NSTEMI患者的早期住院阶段推荐卧床或休息椅休息并行持续心电监护（证据水平：C）2.补充氧疗应该用于动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫或其他低氧高危特征的UA/NSTEMI患者（脉搏血氧计可用于持续监测SaO2）。（证据级别：B）3.伴有持续缺血不适症状的UA/NSTEMI患者应该每5分钟接受一次硝酸甘油（0.4mg）舌下含化总计3次。此后，如果没有禁忌证，应进一步评价静脉应用硝酸甘油的必

8、要性（证据级别：C）。8[抗缺血及镇痛治疗]4.UA/NSTEMI患者第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。决定应用静脉硝酸甘油及所用剂量不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或ACE抑制剂（（证据级别：B）。5.除非存在以下之一或更多证据，UA/NSTEMI患者第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：1）心力衰竭的征象；2）低输出状态的证据；3）心源性休克增加的风险；4)其