脑外伤的初步诊断

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1、颅脑损伤的初步诊治但建新CT检查急诊中，为避免颅脑创伤特别是继发性损伤的漏诊，不论伤情如何，都应进行常规CT扫描《颅脑创伤救治指南》第九章第69页CT检查的指证1）短期记忆丧失2）锁骨以上有明显的受伤体征3）年龄大于60岁4）抽搐发作5）头痛6）呕吐《颅脑创伤救治指南》第九章第70页CT复查指证基本观点1）入院或减压术后24h的患者，不管神经系统或颅内状态如何，应尽量常规复查CT2）伤后立即行CT扫描者，第二次CT扫描应在伤后6～7h3）3天内密切观察，如条件许可，建议动态CT扫描具体指证1）意识

2、障碍无明显好转甚至逐渐加重者2）血肿清除后病情一度好转又逐渐加重者3）颅内压监护提示持续增高者4）神经系统出现新的阳性体征，特别是一侧瞳孔散大时，甚至出现脑疝者5）对冲性脑挫裂伤或者减速性脑损伤或者经保守治疗无明显好转甚至加重者甘露醇的使用方法1）在颅内压监测前使用的指证：患者出现脑疝或脑创伤后脑水肿所致的神经功能受压2）颅内压小于2.7Kp的颅脑创伤不应该使用，更不应该长期使用3）仅在患者出现颅高压表现和神经功能障碍时方可使用《颅脑创伤救治指南》第一章第5页第十四章118页病情观察1）意识2）生

3、命体征3）眼部征象4）运动障碍5）感觉障碍6）小脑体征7）头部检查8）脑脊液漏9）眼底情况10）合并伤意识：最重要意识障碍程度：脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重判断原发性和继发性脑损伤《王忠诚神经外科学》397页意识分类（传统）模糊：对外界反应力下降，语言与合作能力减低，最需关注浅昏迷：对语言完全无反应，对痛觉尚敏感昏迷：痛觉反应非常退钝，随意动作完全丧失深昏迷：对痛觉无反应，双瞳散大，对光反射消失Glasgow昏迷评分法睁眼反应言语反应运动反应自行睁眼4能对答、定向正确5遵嘱运动6呼

4、唤睁眼3能对答、定向有误4刺痛定位5刺痛睁眼2胡言乱语不能对答3刺痛时肢体回缩4不睁眼1仅能发音，无语2刺痛时上肢过度屈曲3不发音1刺痛时上肢过度伸展2无动作1定向：指对人物、时间和地点的辨别。将意识障碍6h以上，13-15分为轻度，8-12分为中重，3-7分重度。血肿定位1）幕上血肿：意识变化突出；单侧锥体束多见；可伴眼睑淤血和耳鼻出血2）幕下血肿：呼吸改变明显；可出现双侧锥体束征；乳突区瘀斑和颈肌肿胀3）颞部血肿：动眼神经受累早于意识再障碍4）额部血肿有进行性意识障碍，情况多突然变化，瞳孔随即

5、变化5）顶部血肿易出现对侧偏瘫，意识障碍加重时，瞳孔渐次散大6）后颅窝血肿，呼吸抑制多见《王忠诚神经外科学》398页轻型颅脑损伤急诊处理要求（1）留急诊室观察24小时（2）观察意识、瞳孔、生命体征及神经系体征变化（3）头颅CT检查（4）对症处理（5）向家属交待有迟发性颅内血肿可能十万火急凡有手术指征应及早手术，争取在30′或1h内将血肿清除或减压，大于3h将有严重后果。《外科学》第六版271页如何是好一般颅骨骨折无需特殊治疗，有脑脊液漏时，不能填塞或冲洗，不做腰穿，一般在1-2W内自愈。超过1月仍

6、未停漏，可手术《外科学》第六版258页外伤性脑脊液漏的治疗4）降低颅内压：每天行腰穿1～2次，放出脑脊液《实用颅脑损伤学》第一版405页建议医嘱有颅脑损伤无手术指证1）CT+胸片+心电图+B超（根据情况选择）2）血常规、血型、凝血功能（必查）3）肝肾功能、电解质4）观察意识瞳孔变化5）记24小时出入量6）限水（无液体复苏要求时，轻度脱水状态）7）头高15～30度（非昏迷者）、冰枕8）患者进病房时，如受伤时间已超过6小时，建议复查CT后入院有手术指证1）血交叉、输血同意书（硬膜下或挫裂伤）2）甘露醇

7、或速尿（尤其是搬动患者时）3）HIV、RPR、HAA4）胃肠减压原因二：医护观察不及时，对病情发展缺乏预见性，未及时发现病情突然恶化，错过最佳治疗时间，共6例，占28.6%颅脑损伤病情容易变，变化快，变化多（易变，多变，突变），特别是早期临床表现或检查都提示病情不严重而病情又突然恶化者。由于医护人员的专业水平有限，对病情的发展和预后缺乏预见性或思想上的麻痹，检查上不仔细，治疗上缺乏早期准备，一旦病情突变措手不及，错过最佳治疗时间。此类纠纷和冲突一旦发生，医方将处于极为被动的地位《颅脑损伤所致医患纠

8、纷的原因分析和对策》对策①提高专科医护人员业务水平和医德修养，加强法制观念，忠实做好病情的观察和记录。在早期表现不典型时，切不可麻痹大意。体格检查要全面、仔细，不可遗漏复合伤，做好相关早期准备②医患双方在交流沟通时，医护人员切不可夸海口，下保证，必须明确指出病情可能存在的发展趋势和变化以及预后。医护人员对同一患者病情的认识要统一，对患方解释时要统一口径，切不可相互矛盾甚至是相互指责③制定颅脑损伤的救治指南，明确指导思想，统一治疗方案，尽量减少救治过程中的随意性新年快乐新年快乐