大面积脑梗死的诊断及治疗ppt课件

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1、安徽中医药大学第一附属医院(安徽省中医院)脑病中心杨文明大面积脑梗死的早期诊断及治疗Case-1李XX，男性，74岁。突发右上下肢无力4小时现病史：4小时前家属发现患者突发右侧上下肢无力，言语不能，急诊拟“脑梗死”收住体检：神清，完全运动性失语，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球运左侧凝视；双侧鼻唇沟对称，右侧上下肢肌力4级，肌张力稍低，右侧腱反射活跃，双侧巴氏征（-）急诊颅脑MR：左颈内动脉及右大脑前动脉全程闭塞；左大脑前动脉A1段及左大脑中、后动脉段多发狭窄诊断急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、枕、岛叶及左侧基底节

2、）Case-2徐XX男43岁，突发意识不清伴右上下肢无力7天患者于7天前因母亲过世突发意识不清，右侧上下肢无力，唤之能睁眼，急诊头颅CT检查诊为“急性脑梗死”收住无高血压、糖尿病史，曾有一过性心率失常史查体：昏睡，查体不配合，双瞳孔等大等圆，直径2.0mm，光反射减弱，右侧鼻唇沟浅，右侧上下肢刺激无肢动，右Babinski征阳性入院时颅脑CT2天后颅脑MR左颈内动脉闭塞左大脑中动脉M1段狭窄诊断急性大面积脑梗死（左侧额、颞、顶、岛叶及左侧基底节、左小脑半球）大面积脑梗死通常是颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中，大脑前动脉梗死

3、，椎基底动脉主干梗死脑梗死面积直径>5.0cm或梗死波及2个脑叶以上者，或脑梗死波及范围大于同侧1/2或2/3的面积大面积脑梗死的概念尚不统一颈内动脉系统椎基底动脉系统发病率占所有缺血性中风的10％--15％死亡率可高达80％与梗死范围有很密切关系，若是整个中大脑动脉范围的梗死，死亡率在20％----25％病情恶化可达42％----80％一、发病率和死亡率Subramaniam,S,etal.Neurologist:2005;11(3)二、高危因素高血压(66.13%),颈动脉粥样硬化斑块(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血

4、症(46.77%),糖尿病(37.10%),房颤(27.42%),风心病(6.45%),病前有短暂性脑缺血(TIA)反复发作者既往有脑卒中病史者颅内动脉狭窄细胞毒性水肿:脑缺血缺氧后钠、钾、氯离子泵的能量ATP很快耗损，泵功能衰竭，细胞内钙、钠、氯化物与水潴留，而导致细胞水肿，细胞内液的渗透压高于细胞外液血管源性脑水肿：由于细胞膜离子泵失灵、缺血缺氧持续存在，则血脑屏障被破坏，形成血管源性脑水肿三、病理生理变化—脑水肿脑水肿在脑组织遭到损伤后立即发生24小时后最为明显72小时达高峰，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展持续3～4周早期:水肿

5、半球向对侧推移MRI：中线推移以10mm为界5mm以下，有90%的生还机会5-10mm的脑水肿患者挽救生命的机会达到75%以上>10mm的患者生还机会很小，大约10%好发于60岁以上,男女无差异起病急,病程进展迅速,脑水肿出现的早而且范围广,脑组织水肿达到高峰,很快发生脑疝颈内动脉主干，大脑中动脉主干或皮质支完全性卒中：病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，语言障碍，向病灶对侧凝视麻痹椎基底动脉主干：意识障碍，四肢瘫和多数脑神经麻痹四、临床特点(1)意识障碍临床多见。由于脑梗死是在主干闭塞基础上突然发生，侧支循环难以及时充分地建立，导致

6、脑组织广泛坏死或软化，致脑功能障碍，加上缺血区水肿、中线结构移位，影响脑干网状结构上行激活系统年龄轻、住院当天即出现昏迷等都是发生脑疝的早期临床表现(2)头痛、呕吐(颅内高压)大面积脑梗死，病灶周围脑组织水肿导致颅内压升高，使硬脑膜和大血管受牵拉、挤压，局部脑组织缺血缺氧，血管代偿性扩张而引起头痛；同时颅内压增高，刺激第四室底部的呕吐中枢导致呕吐，MCA完全闭塞的患者发生高颅压、中线移位的风险比其他患者要高。中线结构移位发生在起病后的前3天，在第3一5天达到高峰，一般在第14天左右恢复(3)偏瘫症状较重是本病的又一个特点。由于本病多为颈

7、内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性闭塞，梗死面积大，导致偏瘫严重(4)抽搐因脑组织缺血、缺氧导致钠泵衰竭，钠离子内流，使神经膜的稳定性改变，出现去极化，引起痫样放电(5)眼球同向凝视由额眼运动中枢及其发出的纤维受累所致临床上当患者出现下列情况时要高度考虑大面积脑梗死神经功能缺损症状的迅速加重突发一侧肢体的完全性瘫痪偏瘫伴有双侧眼球的同向凝视、意识障碍偏瘫伴有意识障碍的逐渐加深偏瘫伴有头痛、呕吐、血压较平日的非常明显升高(1)颅脑CT：排除脑出血及其它脑部病变确定梗死范围大小指导预后之判断五、影像学临床上许多患者发病后症状及体

8、征已十分明显，但<24h内检查头颅CT却不能发现大面积或片状低密度影，而是腔隙性脑梗死，甚至是无异常改变但通过观察影像片可以发现早期大面积脑梗死的迹象。这需要仔细观阅对比两侧大脑半球结构的细微变化，必要时予