重症肺炎2012淮南儿科年会课件

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1、儿童重症肺炎的诊断与治疗潘家华安徽省立医院儿科肺炎临床诊断发热；咳嗽；呼吸困难、气促；肺部湿啰音；紫绀：多提示重症肺炎、有低氧血症。诊断有无肺炎；判断轻重；有无并发症；什么病原体；基础疾病。基础疾病：---原发或继发性免疫缺陷病；---呼吸道局部畸形或结构异常；---支气管异物；---先天性心脏病；---营养性障碍；---环境因素等。重症肺炎的定义以往：局限于肺炎儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征；目前：肺炎患儿出现通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎。重症肺炎的定义原发感染所致的全身严重状态；肺部病变的广泛程度或累及胸腔、纵膈；肺脏与其它脏器功能不全或衰竭，即败

2、血症、休克、呼吸衰竭甚至MODS。小儿重症肺炎起病快；来势猛；并发症多；常累及全身；典型表现常被掩盖或被忽略等；因抢救时间仓促易致诊治不当，导致病情进展恶化，甚至死亡。重症肺炎的高危因素非母乳喂养；营养不良；空气污染；未接种麻疹疫苗；先天性或获得免疫功能缺陷；先天性心脏病；先天性代谢遗传性疾病；早产儿应视为重症肺炎的高危儿。重症肺炎的社会因素抗生素滥用问题日益严重，特别是许多新抗生素的广泛使用；耐药菌株的感染成为细菌感染的主要原因。二重感染加重症肺炎的严重性和复杂性若感染控制不当；抗生素频繁反复更换；或使用大量广谱抗生素；机体本身、疾病和院内感染防治等因素。不同病原肺炎的临床表现特点

3、病原发生肺部表现其它表现金葡菌免疫力两肺大叶性、全身中毒症状败血长期用激素多发性化脓性病变，症，感染性休克，院内感染易形成脓胸/脓气胸MODS铜绿假单胞条件致病菌进行性紫绀，全身中毒症状败血症，易耐药咳绿色或黄色脓痰感染性休克，双侧下肺居多呈MODS弥漫性浸润和中央坏死的出血性皮损多发性小脓肿，脓胸，肺部血管炎症性坏死和血栓腺病毒多见细支气管、呼吸困难，全身中毒症状，肺间质和肺泡重度喘憋，少数患儿有皮疹炎症浸润，出血面色青灰，紫绀坏死。导致气道4～7天后出现湿罗音肺实变破坏阻塞，广泛，少量胸腔积液肺气肿后期合并重症细菌感染真菌长期应用抗生素畏寒，高热，剧咳，全身中毒症状长期应用免疫抑

4、制剂白色粘冻样痰，咳血，多脏器损害恶性病化疗胸膜炎症，呼吸困难念珠菌，曲霉菌、重症肺炎三种临床状态急诊状态；危重状态；亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。急诊状态气道高反应性；气道梗阻；分泌物潴留；呼吸暂停；抽搐；呛奶；胃食道反流；呼吸肌疲劳等。突然出现以下情况常使病情恶化：此时处于潜在呼吸衰竭或临界呼吸衰竭状态，重者立即出现呼吸衰竭，甚至呼吸心跳骤停。急诊状态RSV感染；先心病肺充血；有早产史患儿；新生儿期遗留慢性肺疾患；胃食道反流；气道对各种物理化学刺激敏感：气体过冷、过热，湿度过大或不足、体位不适，吸痰过度刺激，疼痛哭闹等。气道高反应性的危险因素：急诊状态呼吸窘迫：发作

5、性呼吸困难、喘憋、三凹征、紫绀；气道梗阻：出现吸气音几乎消失，发生窒息、呼吸衰竭、心力衰竭和心肺功能衰竭，常需紧急气管插管辅助通气；心跳呼吸骤停：是重症肺炎急诊的最严重情况。临床表现：重症肺炎三种临床状态急诊状态；危重状态；亚急性、慢性疾病状态：反复发生肺炎病情复杂。危重状态即急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；可继续发展为休克和多脏器功能障碍综合症（MODS），肺部感染启动异常全身炎症反应，有细胞因子和炎症介质参与，使肺部病变迅速加重；影响肺泡表面物质的形成，肺泡萎陷，通气/血流比例失调，形成难治性低氧血症。机制：应激反应在重症肺炎发生发展应激反应：是机体受到有害

6、刺激后出现的交感神经肾上腺髓质和下丘脑垂体肾上腺皮质兴奋的一种非特异性全身反应；结果：机体微循环障碍、组织损伤和器官功能衰竭，引起机体内环境的平衡失调，加重原发疾病病情的发展；表现：应激性溃疡和应激性高血糖。重症肺炎的发展与全身炎症反应全身炎症反应综合征：严重的感染、缺氧和炎症均可导致机体释放大量细胞因子和炎症介质，形成（ＳＩＲＳ）；临床特征：表现为机体高代谢状态、高动力循环和失控性炎症介质释放，导致ＭＯＤＳＭＯＦ；措施：阻断炎症反应是有效防止重症肺炎并发多器官功能障碍。导致ARDS的原因病原体致病力较强：如金葡菌、肺炎克雷白菌、腺病毒、EB病毒等；恶性病和慢性病患儿存在免疫功能低下

7、和肺部间质病变：进而继发细菌、病毒、真菌和卡氏肺囊虫等感染；在肺炎早期即出现败血症；MODS时，肺成为首先受累的器官，即ALI或ARDS常是MODS动态发展过程中最先表现的状态。危重状态严重低氧血症：普通给氧不能缓解，需要在ICU内给予呼气末正压（PEEP）为主的机械通气；合并症：脑水肿、DIC、中毒性心肌炎、脓胸和胸腔积液、肺大疱等；死亡率较高；婴儿ALI的特点：常存在肺瘀血，肺水肿，肺出血和气道高反应性等混合性致病因素，使临床症状、体征和胸片呈现多种表