产科麻醉_普俊杰ppt课件

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1、产科麻醉普俊杰孕妇生理特点——决定产科麻醉特殊性心血管系统血容量孕妇总循环血容量（妊娠33周达最高峰增加50%）血浆血有形成分生理性贫血循环超负荷心脏病产妇心力衰竭肺充血急性肺水肿那么，剖宫产患者是否该补液？血液成分第一产程子宫收缩回心血量心排血量20％第二产程孕妇屛气腹内压心脏负荷剖宫产循环系统明显波动凝血因子纤维蛋白原明显增多血液高凝状态妊娠期间血小板计数基本不变妊娠期间血小板活性明显增强然而，产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，如妊娠高血压疾病、HELLP综合症、预防性抗凝治疗等。但是，在实际工作中，同样会出

2、现血小板进行性下降的病人，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大！胎儿取出腹腔压力骤减，使回心血量骤减，导致血压明显降低；子宫收缩后大量的血液又被挤回心脏，使心脏负荷加重。文献建议PLT>8×109/L可选择硬膜外麻醉，<8×109/L选择腰麻，<5.5×109/L禁忌椎管内麻醉。消化系统胃排空延迟胃内压增加，易返流、误吸孕酮分泌增多松弛平滑肌子宫挤压分娩时疼痛、焦虑胃排空延迟（进食后8-24小时超声检查，41％的孕妇胃内还存留固体食物）神经系统对全麻药和局麻药的敏感性增高。局麻药和麻醉性镇痛药均有一定数量通过胎盘

3、，如果胎儿在血浆药物浓度高峰时刻娩出，则有可能发生新生儿窒息。剖宫产麻醉术前准备及注意事项大多数产科手术属急症性质，麻醉医师首先应详细了解产程经过，对母胎情况做出全面估计；了解既往病史，药物过敏史及术前进食、进饮情况。为保证安全，麻醉前麻醉医师必须亲自检查麻醉机、氧气、吸引器、急救设备和药物，以便随手取用。呕吐误吸最好发的阶段在：全麻诱导期；镇痛药或镇静药过量或椎管内麻醉阻滞范围过广。麻醉前严格进食至少6小时有一定预防功效。术前准备及注意事项原则：麻醉方式应遵循个体化，根据产妇和胎儿情况、麻醉医师技术熟练程度及设备条

4、件而定；以保证母儿安全、减少手术创伤和术后并发症为最终目的。剖宫产常用麻醉方法局部麻醉：对胎儿无影响,但镇痛不全、效果不确切。适用于母儿情况紧急，产妇餐后和基层医院的剖宫产术；剖宫产常用麻醉方法腰麻：适用于情况较紧急者；穿刺点常为Ｌ３～４，局麻药可选择布比卡因等配成重比重液，较易控制平面。该操作简单，起效快，可产生深度的神经阻滞，局麻药用量少，对胎儿的抑制和对母体的毒性作用小。容易因平面过广而导致低血压，腰麻后头痛发生率较高。剖宫产常用麻醉方法腰硬联合阻滞：适用于母胎情况尚好者；起效迅速可靠，阻滞完善，又可通过硬膜外

5、导管补充麻醉不足和进行术后镇痛。产妇脊麻用药量为非孕妇的1/2～2/3即可达到满意的神经阻滞平面（T8～S）。硬膜外麻醉：优点为麻醉效果好，麻醉平面和血压较易控制，对母婴安全可靠，对胎儿呼吸无抑制。缺点为起效时间长，肌松欠满意。同时硬膜外静脉丛扩张，硬膜外潜在容积减少，局麻药易向头端扩散，硬膜外导管易置入血管。椎管内神经阻滞可以引起所阻滞区域内的血管扩张，从而导致有效循环血容量的相对不足，麻醉后产妇的低血压发生率明显增高。剖宫产低血压的影响剖宫产低血压的影响对产妇的影响：恶心呕吐，治疗不当还可能导致医源性肺水肿和严重

6、的高血压。对胎儿的影响：母体血压降低会造成胎儿循环障碍和缺氧。因此，如果低血压严重或者持续较久可能会使胎儿出现酸中毒临床上防治低血压的方法普遍为操作完成后，产妇最好采用左侧倾斜30°体位以减少体位性低血压的发生。，液体预负荷和升压药使用，产妇是否需要补液?研究认为孕激素致周围血管阻力降低，代偿减弱，答案是需要补液.容量预负荷可以增加产妇的有效循环容量，维持产妇血流动力学的稳定。胶体or晶体？是补胶体还是晶体？早期的研究认为晶体（如乳酸钠林格氏液）预负荷是防止剖宫产脊麻低血压安全有效的方法。但是晶体液的扩容作用有限，输

7、注后很快向组织间隙分布，输入后30min保留在血液中只有输入量的30%，1h后只有输入量的20%，且容易发生组织水肿。大量输入晶体液可因为血液稀释而降低氧的运输能力，增加产妇肺水肿的发生率。是补胶体还是晶体？国内外的一些研究认为胶体比晶体预负荷防治低血压更有效。晶体胶体的优劣但有人认为胶体预负荷低血压发生率并没有明显降低，并不值得使用昂贵的胶体和冒可能发生过敏反应的风险同时，有人认为晶体在CSEA剖宫产时能显著减少低血压的发生，故在CSEA麻醉中常规使用胶体预负荷来防治低血压似乎不必要。升压药的使用麻黄碱通过α－激动

8、效应增加全身血管的阻力来升高血压，β－激动效应增加心输出量和心率，并且被认为在维持子宫胎盘血流上较其他血管加压药更好。在长期临床使用中也发现了麻黄碱的一些明显不足如起效相对较慢，而作用时间相对较长，快速耐受普遍，使用时母体心动过速的发生很普遍等。升压药的使用去氧肾上腺素过去，去氧肾上腺素被认为不适用于产科麻醉，因为怀疑它会造成子宫胎盘的血管收缩