结直肠癌nccn指南更新课件

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1、结直肠癌2016年NCCN指南更新主要内容一、分子标志物BRAF、MMR（MSI）二、化疗药物及其相关用法三、可切除局部进展期结肠癌新辅助化疗模式四、无高危因素II期结肠癌术后辅助化疗依据五、新增直肠癌短程放疗这一新辅助治疗路径六、对于可切除同时/异时性肝和/或肺转移患者，增加局部治疗手段的推荐一、分子标志物BRAF、MMR（MSI）1.推荐所有mCRC患者进行BRAF突变状态检测。2016版指南所有的mCRC患者行RAS和BRAF突变状态检测；2.BRAFV600E突变作为抗EGFR单抗疗效差的预测指标的证据增加MMR定义MMR：DNA错配修复系统：

2、主要的MMR基因有hMSH1-6和hMLH1-5等dMMR:错配基因修复缺失pMMR:错配修复正常错配修复蛋白1.Muts家族：MSH2／MSH3和MSH6等，2.Mutl家族：MLHl、MLH3、PMSl、PMS2。MSIMSI：微卫星(microsatellite)广泛存在于原核及真核生物基因组中，具有较高的遗传稳定性，但在错配修复基因功能发生异常时，子代细胞微卫星的重复核苷酸数量可增多或减少，导致微卫星的长度不再保持一致，这种现象称MSI。错配修复基因发生突变或启动子甲基化可引起DNA错配修复功能的降低，导致MSIMSI-H人类基因组中的微卫星位

3、点很多，1998年MSI国际研究合作组织推荐对Bat26、Bat25、D5S346、D2S123和D17S250五个位点进行检测。根据微卫星位点不稳定的数量将结直肠癌分为高频MSI(MSI-H，具有两个或两个以上位点改变)、低频MSI(MSI—L，仅有一个位点发生改变)以及微卫星稳定型(MSS，没有位点发生改变)MSI-H检测主要方法1.免疫组化检测：一种或多种错配修复蛋白的功能缺失可引起MSI-H，当肿瘤细胞出现一种或几种错配修复蛋白核表达的丢失则提示肿瘤为MSI-H4种主要的错配修复蛋白MLH1、MSH2、MSH6、PMS2均已有稳定的商品化抗体，

4、判读标准：“任何肿瘤细胞核表达即判为该错配修复蛋白阳性”2.基于PCR的MSI检测MSI国际研究合作组织推荐检测的五个位点中Bat26、Bat25为单核苷酸重复序列D5S346、D2S123和D17s250为双核苷酸重复序列，也有研究推荐检测更多微卫星位点。确定MSI的标准为：>30％的位点不稳定为MSI-H，10％～30％为MSI—L，<10％为MSS。二种符合率97.8%。MMR（MSI）检测人群所有≤70岁确诊结直肠癌和﹥70岁符合Bethesda诊断标准的患者预筛查Lynch综合征，都应该进行MMR（MSI）检测，所有Ⅱ期患者、mCRC患者也应

5、进行MMR（MSI）检测；Ⅱ期应进行MMR（MSI）状态检测检测，MSI-H（dMMR）预后好，不能从5-Fu单药辅助化疗中获益。2015年发表在NEnglJMed的一篇有关PD1单抗疗效与MMR状态相关性的重磅研究结果表明，dMMR的结直肠癌或非结直肠癌患者接受PD1单抗疗效明显优于pMMR(错配修复正常）患者，因此认为dMMR（MSI-H）可能是PD-1、PD-L1单抗的疗效预测指标，推荐所有mCRC患者也进行MMR（MSI）状态检测。Lynch综合征遗传性非息肉病性结直肠癌Amsterdam标准Ⅰ①家系中至少有3例经组织病理学确诊的大肠癌患者，其

6、中1例须是另外2例的直系亲属;②大肠癌必须累及连续的两代人;③至少有1例大肠癌患者发病早于50岁;④除外FAP（家族性腺瘤性息肉病）Amsterdam标准Ⅱ(1999年)①家系中至少有3例经病理证实的HNPCC相关癌(结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌)，其中1例须是另外2例的直系亲属;②须累及连续两代人;③至少1例患者发病早于50岁;④除外FAP。Bethesda标准(2004年)①50岁前诊断结直肠癌;②发现同时性、异时性结直肠癌及HNPCC相关肿瘤，无论发病年龄;③<60岁结直肠癌患者中检测到微卫星高度不稳定(MSI-H)，肿瘤周围淋巴

7、细胞浸润，克罗恩病样淋巴细胞反应，黏液或印戒细胞癌，髓样组织分化;④在≥1例一级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌;⑤在≥2例一级、二级亲属诊断HNPCC相关肿瘤家族中发现结直肠癌。二、化疗药物及其相关用法1、对于难治性mCRC患者新增细胞毒药物TAS-102的推荐全球多中心Ⅲ期RCTRECOURSE研究结果表明，对于难治性mCRC患者（至少接受2个及以上标准化疗失败或3个月内复发患者），与安慰剂对比，单药应用TAS-102可明显延长患者OS、PFS，并且延缓患者体能状态（ECOG评分）下降TAS-102Lonsurf（trifluridin

8、eandtipiracil）三氟尿苷/Tipiracil盐酸盐片TAS-102是新型组合抗代谢