2011年《nccn结直肠癌临床实践指南》更新解读

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1、2011年《NCCN结直肠癌临床实践指南》更新解读2011-07-1303:27　稿源：中国医学论坛报　　北京大学第一医院刘荫华北京大学第三医院姚宏伟　　2006年，美国国立综合癌症网络(NCCN)在孙燕院士的倡导下引入中国，且每年进行内容更新。尽管我们与西方国家在人种特点、医疗体制等方面存在差异，但NCCN指南仍在我国临床肿瘤诊治过程中受到极大关注。2010年底，首次由卫生部公布的我国《结直肠癌诊治规范》也吸收了NCCN指南部分内容，作为重要参考和推荐。基于最新的循证医学证据，2011年NCCN结肠癌、直肠癌相关指南(v1、v

2、2)已相继发布。下面就更新的热点问题谈谈个人看法，以期抛砖引玉。　　2011版《指南》更新的主要内容　　以最新发布的高级别循证医学依据及相关专家团队达成的广泛共识作为推荐基础，2011年NCCN结肠癌、直肠癌指南分别有14项和16项更新内容，涉及多学科诊断与评估、外科手术、辅助化放疗、晚期解救治疗、靶向药物治疗等方面。鉴于结肠与直肠的胚胎发育、解剖位置不同，同时结肠癌与直肠癌无论在发病机制还是诊治理念上都存在众多差异，NCCN指南始终将两者分别叙述，笔者也将变更内容分别归类(表1、2)。但由于迄今为止尚缺乏仅针对直肠癌化疗方案的

3、临床试验，直肠癌化疗方案的推荐更多是参照结肠癌研究结果进行外推的，因此，《NCCN结肠癌临床实践指南》与《NCCN直肠癌临床实践指南》中的化疗方案及其更新几乎完全相同。谨提请同道注意。　　2011年值得关注的几个热点问题　　多学科评估仍是重点　　全面评价患者整体状况及其局部肿瘤状态，组织包括结直肠外科、肝脏外科、医学影像科、肿瘤化放疗科、病理科、消化内科、普通内科等多学科专家，完成独立自主表明意见的协作评估模式，是结直肠癌达到个体化诊治的关键。而依靠刀法纯熟演绎精美手术或“浴血奋战”就可治疗肿瘤的外科医生形象则受到质疑，外科手术

4、+辅助化放疗的传统思维模式和治疗模式也已是曾经的辉煌历史。　　今天，结直肠癌已进入在循证医学指导下的“规范与指南”时代。但我们须重申的是，任何指南指导临床的前提是对患者全身及其局部情况的多学科评估，不加思考、附庸风雅地照搬指南是不科学的。指南推荐的诊治流程不应成为临床实践的羁绊和桎梏，临床实践应在合理掌握“循证”的基础上开展“个体化”医疗。基于2010年开始使用的美国癌症联合委员会(AJCC)第7版TNM分期系统，结直肠癌分期更加细化，这是实施精准治疗的基础。2011版《NCCN结肠癌临床实践指南》、《NCCN直肠癌临床实践指南

5、》依然强调合理应用CT、磁共振成像(MRI)、腔内超声等影像学手段以获得准确的TNM分期。这对直肠癌而言尤为重要。由于鉴别炎症与肿瘤的敏感度不足，以及尚无研究结果论证包括标准摄取值(SUV)等功能成像量化数值的意义，因此本年度指南仍不推荐将正电子发射体层摄影(PET)-CT作为常规检查及用于新辅助和解救治疗疗效评价的监测。　　靶向治疗及相关转化性研究受到关注　　成立于1964年的美国临床肿瘤学会(ASCO)是全球领先的肿瘤专业学术组织，而ASCO年会也被公认为全球最重要的肿瘤学术会议。自2005年始，ASCO推出年度进展报告，以

6、表彰过去一年间最重要的癌症研究进展和成果，“只有那些能显著改变某种癌症现有治疗方式，或对患者治疗具有重要影响的研究才能入选”。截止2010年，入选ASCO年度重大研究进展的结直肠癌相关项目包括：①术后化疗可降低结直肠癌复发率(2005年)；②贝伐珠单抗(抗VEGF单克隆抗体)可改善结直肠癌患者生存(2005年)；③在FOLFIRI方案(5氟尿嘧啶+四氢叶酸+伊立替康)中加入西妥昔单抗(抗EGFR单克隆抗体)可改善结肠癌患者转归(2007年)；④西妥昔单抗可选择性用于KRAS基因野生型结肠癌治疗(2008年)；⑤结肠癌患者术后使用

7、贝伐珠单抗辅助治疗不能预防复发(2009年)；⑥BRAF基因突变预示转移性结直肠癌患者预后不良(2009年)。　　在上述6项重大研究进展中，5项与靶向治疗相关。因此，结直肠癌诊治实际已经步入了“分子分型”和“靶向治疗”时代，尤其是KRAS-BRAF基因检测占据了举足轻重的地位。2009年《NCCN结/直肠癌临床实践指南》更新推荐，对晚期结直肠癌患者应检测其KRAS基因状态，并把使用抗EGFR单克隆抗体治疗的指征严格限定为KRAS基因野生型患者。2010年《NCCN结直肠癌临床实践指南》则建议应对KRAS基因野生型患者进一步检测B

8、RAF基因(V600E)突变情况，认为BRAF基因突变者似不能从抗EGFR单克隆抗体治疗中获益。目前一些回顾性研究表明，无论BRAF(V600E)突变与否，在转移性结直肠癌的一线治疗中，抗EGFR单克隆抗体联合有效化疗似均能使患者获益。但对于一线治疗后进展的转移