新生儿坏死性小肠结肠炎课件_10

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1、新生儿坏死性小肠结肠炎NeonatalNecrotizingEnterocolitis（NEC）张喆WHAT临床表现腹部平片特征病理主要特点诊断和鉴别诊断WHY病因和发病机理HOW治疗和预防WHAT临床特征腹胀、呕吐、便血肠壁囊样积气小肠结肠坏死WHAT一、临床表现腹胀、呕吐、腹泻、便血多发生在早产儿，男婴多于女婴生后2-3周内发病，以2-10天为高峰，亦可迟至生后2个月发病。腹胀常为首发症状，一般先有胃潴留，后有全腹胀。肠鸣音减弱或消失。WHAT便血：一般先有腹泻、排水样便，1~2天后排血便。呕吐：呕吐物可呈咖啡样或带胆汁。严重病例出现休克，

2、可并发败血症，肠穿孔和腹膜炎，常出现呼吸暂停、心率减慢。WHAT二、腹部平片特征__确诊的依据动力性肠梗阻肠壁囊样积气门静脉积气WHAT动力性肠梗阻—肠道充气、肠腔内可能有多个小液平肠壁囊样积气—黏膜下局部密集的小泡沫状透亮区肝门静脉积气—气体从肠壁到门静脉，在肝的门脉处呈向上的树枝样透亮影WHAT肠坏死—肠袢僵直扩张，位置固定肠穿孔—气腹；前腹壁与肠曲之间出现小三角形透亮区（侧位片）WHAT三、病理主要特点小肠结肠（回肠远端、结肠近端）广泛或局限性坏死WHAT四、NEC分期目前临床多采用修正的贝尔NEC分级标准修正的贝尔NEC分级标准全身表现

3、胃肠道表现影像学表现I级(疑诊)A体温不稳定、呼吸暂停、胃残奶增加、轻度腹胀、正常或肠扩张，心动过缓、嗜睡呕吐、大便潜血轻度肠梗阻B同I-A同I-A，可见肉眼血便同I-AII级(确诊)A轻度同I-A同I-B，肠鸣音消失、肠扩张、肠梗阻、轻度腹部压痛肠壁囊样积气B中度同I-A，轻度代酸，同I-B，肠鸣消失，同II-A，门静脉积轻度血小板降低腹部压痛，腹壁红肿、气、伴或不伴腹水右下腹包块III级(进展)A重度同II-B，低血压、心动同II-B，全腹腹膜炎体征，同II-B，明确腹水无肠穿孔过缓、频繁呼吸暂停、重度腹部压痛和腹胀混合性酸中毒、DIC、中

4、性粒细胞减少B重度同III-A同III-A同II-B，气腹肠穿孔WHAT五、诊断同时具备以下三项即可诊断：全身中毒症状消化道症状特征的X线表现诊断程序1.早产儿或有诱因的足月儿出现精神面色改变、胃潴留，呕吐、腹胀等，即查腹部X线片（若一次X线片未见阳性表现，应连续做X线表现的动态观察）以判断是否存在NEC。2.进行NEC的临床分级。3.查验大便常规和潜血、血常规、血小板、H-CRP、凝血功能、血气分析、血生化、大便细菌培养等。WHAT六、鉴别诊断功能性肠梗阻(明显腹胀，肠鸣弱或消失)常无血便，腹部X线征—肠腔普遍胀气，无肠壁积气征。新生儿出血症

5、(消化道出血可有腹胀呕吐)腹胀通常不明显，腹部X线征无肠腔胀气，无肠壁积气征。VitK治疗有效。WHAT先天性巨结肠临床表现和放射学检查有许多相似之处病史：胎粪排出延迟、顽固性便秘，无血便；X线征新生儿胃穿孔胃壁肌层缺损。奶后突然腹胀，呼吸困难，发绀。腹片仅见气腹WHAT其他：小肠闭锁或狭窄、胎粪性腹膜炎、肠系膜血管栓塞等WHY一、早产胃肠道功能不成熟、粘膜屏障薄弱肠道菌群建立延迟二、细菌感染过多细菌滋长、毒素引起炎症→炎症介质激活PAF、TNF等因子+前列腺素→NEC肠壁囊样积气（细菌使糖类发酵产生氢气）WHY三、肠壁缺氧缺血多发生在有窒息、

6、缺氧的早产儿肠壁血管收缩是缺氧缺血后的继发现象毛细血管及其内皮细胞受损，NO↓肠粘膜受损四、再灌注损伤氧自由基引起肠壁非缺氧缺血损伤五、喂养高渗乳汁快速超量增加配方乳量WHY设想：早产儿发生感染后，因免疫功能低下，肠道正常菌群`未建立，肠蠕动慢，使条件致病菌革兰氏阴性杆菌过度繁殖，发生炎症，使肠道渗透性增加，细菌侵入肠粘膜和产生氢气，出现肠壁囊样积气。炎症反应所产生的一系列代谢产物和介质，激活各种细胞因子，形成趋向NEC的共同通道，使肠壁组织发生坏死。HOW1.禁食可疑1~2天轻症5~7天重症7~14天腹胀呕吐消失，开始喂奶；症状反复需再禁食2

7、.胃肠减压禁食期间需进行胃肠减压。3.营养支持疗法HOW4.抗生素口服阿莫西林或安美汀；静滴三代头孢菌素5.对症治疗呼吸困难、呼吸暂停者予机械通气呼吸支持。有凝血机制障碍时可输用新鲜冰冻血浆或冷沉淀,血小板<10×109/L者可输血小板。出现休克时给予抗扩容治疗6.手术治疗肠穿孔、严重肠坏死伴难以纠正的酸中毒和严重的电解质紊乱HOW7.糖皮质激素产前孕母应用糖皮质激素的早产儿很少发生；产后能否常规使用糖皮质激素预防NEC？8.免疫制剂人血清IgG-IgA制剂(600mg/d分次口服28d)静脉免疫球蛋白HOW预防与早期诊断注意引起NEC的诱发因

8、素：围产期缺氧、严重感染早产儿鼻饲—明显胃潴溜、局限性上腹胀严重感染腹泻—吸吮无力、拒奶、呕吐重视早产儿、尤其是极低出生体重儿有发生NEC可能早产儿发