臂丛神经阻滞的临床经验介绍课件

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1、积水潭医院学习体会1.与积水潭医院麻醉科各级领导同仁2.参加学术会议学习国际麻醉领域新进展3.在积水潭医院学习麻醉各项技术4.学习总结添加科室、设备、图片积水潭医院麻醉科添加图片国际学术会议1.2345各项麻醉技术对病人生理功能干扰小血流动力学稳定有效阻断各种不良的神经反射、预防手术创伤应激反应便于手术后早期活动和康复术后镇痛神经阻滞优势神经刺激器定位技术超声定位技术臂丛神经阻滞的新技术VonPerthesFirstnervestimulator神经刺激器外周神经由无数根神经纤维组成。躯体神经系统和自主神经系统的神经纤维有传入、传出或混合性。若刺激到

2、运动纤维，则效应器肌肉会收缩；若刺激到感觉纤维，则在神经分布区域产生异感。神经电刺激原理基强度（rheobaseintensity）使刺激产生动作电位所需的最小强度。时值（chronaxie）用两倍于基强度的刺激所引起的动作电位所需的最短时间。时值被用来反应不同神经的兴奋性大小，如Aα运动纤维，所需的刺激时值为50～100μs，而传导痛觉的更细的Aδ和C纤维的时值较长，约150～400μs。神经电刺激原理2倍基强度基强度时值神经电刺激原理Coulomb’s定律E=K(Q/r2)电量（nC）＝刺激电流×刺激时程（ms）当ms一定时，刺激神经所需的最小电

3、流同针尖到目标神经的距离呈正比。神经电刺激原理StimuplexHNS--新型神经丛刺激器刺激电流取值范围刺激时值刺激频率输出状态电池阻滞成功的指标客观、明确；适用于无法准确说明异感或定位困难病人；减少病人的不适感,可适度镇静；大大提高阻滞成功率；最大程度减少神经损伤。神经丛刺激器技术用于臂丛神经阻滞的优点神经刺激器定位定位指标明确病人感觉舒适,镇静血流动力学平稳麻醉镇痛效果满意尽早恢复出院并发症少传统异感定位法定位无客观指标。病人感觉触电、痛苦血管内意外注药危险麻醉效果难以保证，成功率相对低。神经损伤神经刺激器法与传统异感法的比较臂丛神经阻滞的入路

4、臂丛神经的解剖臂丛神经的皮区分布臂丛神经与上肢肌肉的关系上、中、下干前股外侧束内侧束臂丛神经与上肢肌肉的关系上、中、下干后股后束肌间沟入路尺神经前臂内侧皮神经肋间臂神经、臂内侧皮神经肌间沟入路的阻滞盲区C7、C8、T1支配区域开放性的肩部手术肩关节成形术肩关节复位术锁骨骨折手术（外侧）上臂外侧手术肱骨切开复位内固定或内固定取出术上臂桡神经探察术可能需联合全身麻醉肌间沟入路的适应证前路后路肌间沟入路的解剖前路后路肌间沟入路的体表定位肌间沟入路定位方法神经刺激器引发肱二头肌、肱三头肌或三角肌收缩若引发膈肌收缩，说明进针位置偏内/前若引发肩胛肌收缩，说明进

5、针位置偏外/后一般应用单次给药法引发肌肉收缩后，则给予局麻药15～30ml肌间沟入路定位方法气胸高位硬膜外阻滞或全脊麻风险膈神经麻痹声嘶Horner’s综合症全身中毒反应肌间沟入路并发症以及不良反应血管损伤(颈内/外静脉，颈内动脉,椎动脉)偶有Horner‘s综合症12-75%膈神经麻痹7–100%喉返神经麻痹6–8%流涎2–4%咳嗽少见不良反应发生率MeierG:JAnasthIntensivbeh(1999)2:66-67UrmeyFW:TechRegAnesthPainManagement(1997)4:185-193.Vester-Ande

6、rsenT:ActaAnaesthesiolScand(1981)25:81-84.Horner’s综合症对侧膈神经麻痹对侧气胸COPD凝血功能障碍肌间沟入路的禁忌症锁骨上入路气胸发生率高超声实时定位锁骨上入路的缺点超声引导的锁骨上入路阻滞腋路腋路安全、有效特定体位常需多点法止血带反应血管损伤多锁骨下入路阻滞成功率高，范围广泛操作简单省时单次注药，病人易于接受病人体位舒适体表标志明确并发症少止血带耐受良好留置导管舒适且不易移位锁骨下入路的优点作用于臂丛神经束部锁骨下入路的阻滞效果外侧束－胸外侧神经C5、6、7肌皮神经C5、6正中神外侧头C5、6、7内

7、侧束－胸内侧神经C8、T1前臂内侧皮神经C8、T1尺神经（C7）、C8、T1正中神经内侧头C8、T1后束－上肩胛下神经C5、6下肩胛下神经C5、6胸背神经C6、7、8腋神经C5、6桡神经C5、6、7、8、T1锁骨下入路解剖锁骨下入路的体表标志VIP入路：锁骨中点，紧贴锁骨下缘，垂直进针喙突入路：喙突尖内下2cm，垂直进针连接神经刺激器，初始电流1.0mA喙突内下2cm，垂直进针引发肌肉运动：伸腕伸指若遇到屈肘，则向后向下调整调整进针方向时需注意应在矢状面内调整逐渐调小刺激电流<0.5mA局麻药30－40ml锁骨下入路阻滞方法进针方向的调整喙突胸大肌止

8、点旁矢状面定位不同神经束对阻滞效果的影响定位后束预示阻滞成功起效时间也随定位的不同神经束而异定位不同神经束对