类风湿性关节炎课件 (2)

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1、类风湿关节炎(Rheumatoidarthritis，RA)临床教研室张清概述RA是以累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫疾病。其特征性的症状为对称性周围性多个关节慢性炎性病变，临床表现为受累关节疼痛，肿胀，功能下降，病变呈持续、反复发作过程。流行病学Θ类风湿关节炎几乎见于所有的种族和民族、有家族聚集现象Θ在多数人群中，类风湿关节炎的患病率为0.3-1.5%,我国的发病率为0.32-0.36%ΘRA可以发生在任何年龄，但发病高峰在35-50岁Θ女性与男性患本病的比例为2-3:1病因1.遗传倾向：RA家族及同卵双胞胎中的发病率约15%；RA与

2、人类白细胞抗原（HLA）表型相关，如HLA－DR4阳性。2.感染因子：微生物感染：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类风湿关节炎；EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应性迟钝。4.免疫学异常。病因病理主要病理改变为：滑膜炎、滑膜细胞增殖、炎性细胞浸润以及血管翳形成。滑膜炎症反应内皮细胞层增厚血管翳形成，逐渐延伸并覆盖于

3、关节软骨表面破坏软骨和软骨下骨后期关节面逐渐纤维化，致关节强直正常滑膜滑膜增生血管翳形成软骨、骨破坏基本病理改变——滑膜炎临床特征以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征；病程和病情有个体差异；有时伴有多系统损害；关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等；最终导致关节畸形和功能丧失。骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节RA的关节表现僵痛肿畸障关节长时间静止后出现的僵硬现象，如胶粘样感觉95％RA有

4、晨僵持续6周，每天1小时以上时间和炎症程度成正比RA活动性指标之一意义机制水肿液积聚在关节内概念1.晨僵多发性特征对称性腕、掌指关节、近端指间关节自发痛与活动痛周围性2.关节痛与压痛原因意义关节腔积液软组织炎症滑膜肥厚确定关节炎的主要体征特征多发性周围性对称性3.关节肿纤维/骨性强直肌腱韧带损伤钮扣花尺侧偏斜原因天鹅颈4.关节畸形天鹅颈RA足Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力5.关节功能障碍（ACR1991年关节功能分级）1、全身表现发热、乏力、体重下

5、降2、类风湿结节3、类风湿血管炎皮疹、皮肤溃疡、巩膜炎等4、干燥综合征及其他表现RA的关节外表现类风湿结节(rheumatoidnodule)¤是本病较特异的皮肤表现，出现在20-30%患者¤多位于关节隆突部及受压部位的皮下¤大小不一、质硬、无压痛、对称性分布¤结节中心为纤维素样坏死组织，周围上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织¤提示本病的活动类风湿结节类风湿血管炎典型的病理改变为坏死性血管炎部位：皮肤、眼等侵犯肺部—胸膜炎、肺间质性病变心脏受累－心包炎，冠状动脉炎神经系统－脊髓受压、周围神经炎干燥综合症：30％～40％病人出现，表现为口干

6、眼干、肾小管酸中毒贫血：小细胞低色素性原因：疾病本身非甾体抗炎药引起的胃肠道出血弗尔他（Felty）综合症：RA伴有脾大、中性粒细胞减少，有的甚至出现贫血和血小板减少。肾脏损害：肾淀粉样变性其他临床表现近端指间、掌指、腕、膝和足趾关节受累最为多见可有颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节受累，髋关节受累少见关节呈对称性肿胀、压痛伴晨僵常见关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现除关节症状外，还可出现关节周围或内脏的类风湿结节，并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变实验室检查血象：活动期有轻至中度贫血，白细胞数大多正常，但淋

7、巴细胞增多炎性标志物：CRP升高类风湿因子：RF可升高其他自身抗体，如抗角蛋白抗体（AKA）、抗核周因子抗体（APF）、抗环瓜氨酸多肽抗体（抗CCP)等对RA的诊断有较高的特异性X线检查疾病初应摄包括腕关节的双手相，双足相，胸片或其他受累关节的X线相X线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙狭窄，关节破坏，关节脱位或融合根据关节破坏程度将X线改变分为Ⅳ期RAⅠ期软组织肿胀，关节端骨质疏松X线检查RAⅡ期软骨下囊样破坏，骨侵蚀改变X线检查RAⅢ期关节间隙狭窄，关节脱位X线检查RAⅣ期骨质破坏，纤维和骨性强直X线检查X线

8、检查诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准