类风湿性关节炎课件_1 (2)

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1、类风湿关节炎（RheumatoidArthritis,RA）风湿性疾病1、掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断掌握RA的治疗2、熟悉RA的病理改变和实验室检查3、了解RA的病因、发病机制讲授目的和要求病案分析问题：（1）该病例有何特点？（2）行何种检查？如何诊断？应与哪些疾病鉴别？（3）怎样治疗？预后如何？类风湿性关节炎是以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性（全身性）、自身免疫性疾病。一、概述基本病理改变慢性滑膜炎,侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏，最终关节畸形和功能丧失。前驱症状：乏力全身不适低热体重下降食

2、欲下降偶有肌肉酸痛五、临床表现（一）、关节症状1、关节晨僵2、关节疼痛与压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、特殊关节受累6、关节功能障碍骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节1、关节晨僵（morningstiffness）占95%以上表现：病变关节在夜间或日间静止不动后出现僵硬的感觉，至少持续1小时。缓解：经活动或温暖后晨僵可减轻或消失。意义：晨僵时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。2、关节

3、疼痛（pain）与压痛（tenderness）常是最早的症状最见部位：腕、掌指关节、近端指间关节特点：呈对称性、持续性，时轻时重，伴有压痛。3、关节肿胀（swelling）原因：关节腔内积液和周围软组织炎引起，病程长者可因滑膜肥厚引起。常见部位：腕关节、近端指间关节、掌指关节、膝关节，也多为对称性。这些关节肿胀容易发现。4、关节畸形（jointdeformity）晚期表现原因：内忧外患（1）、滑膜炎的绒毛破坏作用（2）、关节周围的肌腱、韧带受损（3）、关节周围的肌肉萎缩、痉挛(1)掌指关节半脱位尺侧偏斜(2)指间关节屈

4、曲畸形“爪形手”(3)纽扣花样畸形(4)天鹅颈样畸形（常见）(5)“望远镜”手：手指关节损害严重，可被拉长或压缩，如同看戏用的小望远镜。（6）跖趾关节半脱位和足趾向腓侧偏移晚期严重的关节畸形5、特殊关节受累的表现（1）、颈椎常见：颈１～颈４的小关面和寰枢关节有颈痛和颈活动受限，治疗后可好转。（2）、肩、髋关节周围软组织丰富，很难发现关节肿胀。表现：关节局部疼痛和活动受限。（3）、颞颌关节：占1/4患者。表现：讲话、咀嚼时疼痛，严重时张口困难。6、关节功能障碍（Jointdysfunction）由关节肿痛和结构破坏所致（

5、1）滑膜炎症状：可逆（2）关节结构破坏的表现：很难逆转美国风湿病协会对RA关节功能障碍分级Ⅰ级能胜任日常生活中各项活动Ⅱ级生活自理和工作，非职业活动受限Ⅲ级生活自理，但职业和非职业活动受限Ⅳ级生活不能自理，且丧失工作能力（二）、关节外表现1、类风湿结节（rheumatoidnodules）特异表现，占20%～30%多见于：RF阳性、晚期和有严重全身症状者好发于：关节隆突部及经常受压部位的皮下，如前臂伸侧、肘部鹰嘴突附近、枕、骶部、跟腱等处。意义：其存在提示病变活动2、类风湿血管炎（vasculitis）主要累及动脉，为

6、坏死性血管炎，可伴血栓形成，少数引起局部组织坏死或溃疡。眼部巩膜炎：可影响视力。患者可伴有雷诺现象，RF多为阳性，补体常降低。3、肺肺间质病变是最常见的肺病变占30%。肺内类风湿结节胸膜炎4、心脏心包炎最常见5、胃肠道症状：上腹部不适、恶心、纳差疼痛、甚至黑便等原因：与服用抗风湿药物有关，尤其是非甾体抗炎药很少由类风湿关节炎本身引起。6、肾脏很少累及肾脏7、神经系统1、脊髓受压颈椎受累引起，如颈椎半脱位。表现为双手感觉异常和握力下降，腱反射多亢进，病理反射阳性。2、周围神经受压腕管综合征：腕关节滑膜炎性增生，腕横韧带增

7、厚，腕管内的正中神经受压8、血液系统（1）、贫血RA本身所致：正细胞正色素性贫血非甾体抗炎药引起消化道出血所致：小细胞低色素性贫血（2）、Felty（费尔蒂）综合征RA伴有脾肿大、中性粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板减少。9、干燥综合征（Sjögren'sSyndrome）占30%～40%是外分泌腺（泪腺，腮腺，舌下腺、颌下腺）炎症。表现有口干，眼干，可有腮腺肿大。（一）、血象轻至中度贫血活动期患者血小板增高白细胞计数及分类多正常（二）、血沉（ESR）（三）、C反应蛋白（CRP）ESR和CRP均能反映滑膜炎症活动性无

8、诊断特异性注：CRP是炎症时出现的急性期蛋白之一六、实验室和其他辅助检查（四）、自身抗体1、类风湿因子（RF）是一种自身抗体可分为IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常规临床测得的是IgM型RF活动期阳性率达70%数量(滴度)与RA活动性和严重性成正比。RF也可见于其他疾病，包括：（1）多种缔组织病：如SLE等；（2）慢性感染