3.学生健康状况及影响因素调查表

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1、表3-1学生健康状况及影响因素调查表（小学版）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）：____□□填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.否A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数有____人A051他们分别包括（可多选）1.爷爷奶奶或外公外婆2.父亲3.母亲4.继父（后爸）5.继母（后妈）6.兄弟姐妹7.其他A06你每天的刷牙习惯是？1.早晚刷牙2.早晨

2、刷牙3.晚上刷牙4.偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1.是，共____天2.不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1.是2.不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）1.从来不喝2.少于每天1次3.每天1次及以上B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1.从来不吃2.少于每天1次3

3、.每天1次4.每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙1.从来不吃拉、生吃、烹饪等）2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B06你是否每天吃早餐？1.天天吃2.有时吃3.从来不吃B07你有几天可以做到每天中高强度运动时间累计至少60分钟及以上？（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）1.0天2.1天3.2天4.3天5.4天6.5天7.6天8.7天B08你现在平均每星期上几节体育课？1.0节2.1节3.2节4.3节5.4节6.5节及以上C、欺凌相关行为调查内容选项C01在过去30天里，你有没有在校园或校

4、园周边受到过以下何种形式的欺凌？C011被恶意取笑1.从未2.有时3.经常C012被索要财物1.从未2.有时3.经常C013被有意排斥在集体活动之外或被孤立1.从未2.有时3.经常C014被威胁、恐吓1.从未2.有时3.经常C015被打、踢、推、挤或关在屋里1.从未2.有时3.经常C016因为身体缺陷或长相而被取笑1.从未2.有时3.经常C02现在你是否会被家长打骂？1.没有2.有时3.经常D、吸烟、饮酒行为调查内容选项D01你是否吸过烟，即使只吸过一两口？1.是2.否跳转到D03D02过去30天里，你吸过烟吗？1.没有2.吸过，过去30天里吸过天D03过去7天里，曾在下面场合见到过有

5、人吸烟吗？1.没见过有人吸烟2.家里3.学校4.其他公共场合D04你是否喝过一整杯酒？（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡1.是,第一次尝试喝酒的年龄岁萄酒或黄酒）2.否E、青春期健康教育调查内容选项E01你在学校接受过有关青春期知识的教育吗？1.有2.没有3.不知道E02你在学校接受过艾滋病预防教育吗？1.有2.没有3.不知道表3-2学生健康状况及影响因素调查表（中学版）省（市/自治区）：□□地市（州）：□□片区：□（经济状况1；2；3）监测点:□（1城；2郊）学校名称（盖章）：____□□填表日期：□□□□年□□月□□日A、基本信息调查内容选项A01年级□□A011编码4位□□□□

6、A02性别1.男2.女A03是否住校1.是2.不是A04你的民族1.汉族2.蒙古族3.藏族4.壮族5.回族6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成员人数有____人A051他们分别包括（可多选）1.爷爷奶奶或外公外婆2.父亲3.母亲4.继父（后爸）5.继母（后妈）6.兄弟姐妹7.其他A06你每天的刷牙习惯是？1.早晚刷牙2.早晨刷牙3.晚上刷牙4.偶尔或从不刷牙A07最近两周内，你是否因生病请假？1.是，共____天2.不是A08过去一年内，你是否因生病休学？1.是2.不是B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）调查内容选项B01你喝过几次含糖饮料？（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线

7、等）1.从来不喝2.少于每天1次3.每天1次及以上B02你吃过几次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B03你吃过几次油炸食物？（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B04你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）？1.从来不吃2.少于每天1次3.每天1次4.每天2次及以上B05你吃过几次蔬菜？（生熟均算，比如沙拉、生吃、烹饪等）1.从来不吃2.少于每天1次3