从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗课件

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1、从现代观点探讨良性前列腺增生症的治疗擒贼vs擒王BPELUTSBOO临床BPH三个基本临床病象三种病人LUTS(下尿路症状)LUTS(下尿路症状)LUTS(下尿路症状)良性前列腺增大膀胱流出道梗阻BPH的病理生理对前列腺部尿道的影响弯曲延长变窄对膀胱的影响排空不良小梁增加小房／憩室形成三角区抬高膀胱结石对上尿路的影响梗阻BPE(良性前列腺增大)BOO(膀胱流出道梗阻)LUTS(下尿路症状)BPH的临床表现特点---梗阻BPH的临床表现特点---症状排尿期症状(梗阻性,占25%)排尿费力,尿不尽感尿线细慢尿流中断白天晚上储尿期

2、症状(刺激性,占25%)尿频(排尿次数增加)尿急夜尿增加储尿期+排尿期症状占50%日夜不轻松原因一：去神经超敏在不同的动物模型中，膀胱出口部梗阻时出现逼尿肌不稳定，解除梗阻后逼尿肌不稳定消失提示：逼尿肌不稳定与下尿路梗阻及梗阻程度有关《吴阶平泌尿外科》下卷Cumming在1992年报告中指出，膀胱出口部梗阻病人的逼尿肌胆碱能神经密度较对照组明显减少，解除梗阻后各神经数量明显增加术后症状持续存在可能是由于缺乏神经再生所致Chapple在1994年认为去神经超敏是不稳定原因。导致逼尿肌去神经改变的原因可能与梗阻后膀胱排尿时内压升

3、高，引起膀胱壁缺血致使壁内神经受损所致原因一：去神经超敏《吴阶平泌尿外科》下卷原因二：膀胱肾上腺素能受体功能改变1-和-受体在人类膀胱中的分布b-受体兴奋使膀胱舒张，a-受体兴奋使膀胱收缩。通常,b-受体比a-受体占优势，在膀胱出口梗阻情况下会发生改变吗?Malloyetal,JUrol160:937,1998膀胱出口部梗阻显示膀胱体部逼尿肌对肾上腺素能刺激的反应明显地从正常的β受体反应转变为α受体反应。α受体兴奋必将引起逼尿肌收缩用α受体阻滞剂治疗，症状可很快减轻。其效果可出现在改善膀胱出口部梗阻之前。可能是是α受体阻

4、滞剂对膀胱体部α受体的直接阻滞作用，并不完全是通过改善膀胱出口梗阻所间接发挥作用原因二：膀胱肾上腺素能受体功能改变《吴阶平泌尿外科》下卷前列腺增大梗阻引起尿道感觉异常，传入脊髓的冲动增加，诱导逼尿肌不稳定收缩摘除前列腺后可使尿道传入冲动减少，症状即可改善原因三：传入神经功能紊乱与抑制性机制失衡《吴阶平泌尿外科》下卷BOO（膀胱出口梗阻）与LUTS（下尿路症状）的关联《吴阶平泌尿外科》下卷前列腺增大所引起的梗阻导致膀胱超微结构呈肌肥大型。整个逼尿肌难以产生有力、协调一致、快速和持续的收缩以排空膀胱。前列腺增大所引起的梗阻时，逼

5、尿肌中胶原纤维增生，编织成网，使膀胱壁缺乏弹性。膀胱充盈时，膀胱内压始终处于低水平状态，出现慢性、急性尿潴留或充盈性尿失禁结论前列腺增大膀胱出口梗阻逼尿肌功能异常下尿路症状多尿原发膀胱疾病神经原性疾病逼尿肌年龄原因因果BOO及逼尿肌功能的异常是BPH主要的病理、生理变化。也是产生LUTS的病理基础《吴阶平泌尿外科》下卷问题不论前列腺体积大小，LUTS/BPH病人的病理、生理变化都是因为前列腺增生所致保列治是目前唯一有循证医学证明可以逆转前列腺增生过程的药物前列腺增生是一种缓慢进展的良性疾病，其进展性包含哪几个方面？药物治疗能

6、否阻断疾病进展？进展的评价指标CUA定义：LUTS症状加重最大尿流率进行性下降BPH相关并发症的发生BPH手术几率上升MTOPS定义：症状评分较基线值上升至少4分急性尿潴留反复尿道感染或尿失禁肾功能不全各国对良性前列腺增生临床进展的定义都类似可供选择的BPH治疗方案在观察中等待药物治疗手术治疗在观察中等待在观察中等待可能发生的并发症:急性尿潴留由于症状加重而需进行手术发生上尿路梗阻／膀胱失代偿的危险前列腺较大、PSA水平较高的患者发生这些并发症的机会较大与PSA≤1.3ng/ml的患者相比较，PSA>1.4ng/ml预示每年

7、发生急性尿潴留或手术的危险性有5%Roehrbornetal;JUrol163:13,2000andotherPLESSstudiesα受体阻滞剂CUA、AUA、EAU等各国指南均指出各类α受体阻滞剂疗效类似α受体阻滞剂不能降低BPH相关并发症如AUR和手术的发生副作用各有不同。坦索罗辛更多逆行射精、多沙唑嗪更多体位性低血压α受体阻滞剂治疗后48小时可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行使用α受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用CUA、AUA、EAUBPH治疗指南据EAU最新报道：服用α受

8、体阻滞剂的BPH病人可能获得一个有限的获益期，随后会出现疾病进展在使用α受体阻滞剂治疗BPH失效的患者中，前列腺间质结节以及血管壁增厚是特征性病理改变血管壁增厚普遍出现在服用了α受体阻滞剂后发生AUR的患者中，提示了治疗失效的机制血管壁平滑肌增加可能影响了整个前列腺内的肌张力，因此导致长期