宫颈环扎术后妊娠患者的孕期管理

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1、宫颈环扎术后妊娠患者的孕期管理梅玲，刘兴会四川大学华西第二医院妇产科摘要:宫颈环扎术作为预防宫颈机能不全导致早产的治疗手段之一，匕广泛用于临床，对于其术后患者是否需使用保胎药物，围术期抗生素的使用及终止妊娠的时机和方式等问题值得临床医生关注和讨论。本文将结合国内外现有证据及笔者的临床经验就宫颈环扎术后患者管理的一些重要问题作初步探讨。早产是导致新生儿不良结局的独立危险因素，是围产儿死亡和残疾的首要病因，国内早产占分娩总数的5%〜15%,根据欧洲及其他发达国家的报道，早产发生率约为5%〜9%，且呈逐年上升的趋势。

2、在美国，每年用于早产的医疗花费达45亿美元，构成沉重的公共卫生负担。近2乃早产由自发性早产或胎膜早破引起，宫颈环扎术自1902年开始用于预防存中孕期自发性早产史的患者再次发生流产或早产，到今天为止，该项技术己经历110年的演进，但宫颈环扎术的有效性仍然存在争议。S前认为，宫颈环扎术用于宫颈机能不全的治疗主要在于其可能在一定程度上维持宫颈长度并加固宫颈内口屏障以防止上行性感染的发生。宫颈环扎术有多种分类方式，以手术指征为标准，分力病史指征性宫颈环扎术(history-indicatedcerclage)、超声指征

3、性宫颈环扎术(ultrasound-indicatedcerclage)和挽救性宫颈环扎术(rescuecerclage);按照手术方式和途径，可以分为经阴道宫颈环扎(McDonald法)、经阴道高位宫颈环扎(Shirodkar法)、经腹宫颈环扎术等，无论采用何种手术方式，都存在一系列术后妊娠患者的管理问题，下面笔者将结合国内外现有证据及笔者的临床经验就宫颈环扎术后患者管理的一些重要问题作探讨。1术后保胎药物的使用根据现有证据，保胎药物用于早产患者的有效性本身存在争议，皇家妇产科医师协会(RCOG)指南中明确指

4、出保胎药物仅能使需要宫内转运或需要48h完成地塞米松促胎肺成熟的先兆早产孕妇获益。因此，对于宫颈环扎术后的患者是否应该使用保胎药物是一个值得探讨的话题，特别是病史指征性宫颈环扎术后的患者，其术前并无宫缩，且宫颈管长度尚在正常范围。现有的临床试验中接受宫颈环扎术的患者绝大多数均使用了宫缩抑制剂，国外报道的主要为吲哚美辛，国内多为硫酸镁或盐酸利托君，因此缺乏对照组来评估保胎药物对宫颈环扎术后患者的疗效，对于这个问题的研究，现右的少数的报道结果尚存在争议。一项回顾性队列研宂纳入101例宫颈环扎术后患者，术后使用48h

5、吲哚美辛组患者与未使用吲哚美辛组相比，35周前早产率差异无统计学意义(39%vs.34%)。而Alexander等报道的回顾性队列研究，根据阴道超声测得的宫颈长度，将342例患者分为宫颈轻度、中度和秉度缩短组，分别给予卧床休息、卧床休息+吲哚美辛+硝苯地平、吲哚美辛+宫颈环扎的处理，研宄结果显示吲哚美辛可以有效延长有宫颈进行性缩短患者的宫颈长度。笔者认为，根据临床观察，国内常用的硫酸镁、盐酸利托君等保胎药物确有抑制宫缩的效果。在0前评估宫颈环扎术后保胎药物作用的证据尚不充分的情况下，可以酌情使用保胎药物作为镇静

6、子宫的手段。在药物选择和使用上，根据指南推荐，硝苯地平和阿托西班较盐酸利托君或吲哚美辛更存效且副反应更小，但是任何一种保胎药物均不推荐持续使用。硝苯地平的推荐使用方案为：初始计量20mg口服，之后每6〜8h口服10〜20mg，至48h后停药；对于经济条件较好特别是对本次妊娠期望较高的患者，还可以考虑使用阿托西班。2围术期抗生素的使用越来越多的证据显示，感染是宫颈机能不全或早产的重要协同因素之一。在一项对10例宫颈环扎术后患者的临床观察中，发现持续低剂量地应用抗生素可以有效延长宫颈机能不全患者的孕周。虽然目前没有

7、高质量的研究证明抗生素在宫颈环扎术后应用的疗效，但无论从围术期预防性使用抗生素的角度或者预防感染导致的胎膜早破、早产等，均应考虑使用抗生素。对于抗生素的选择，参考加拿大妇产科协会(SOGC)的胎膜早破抗生素应用指南，青霉素或大环内酯类抗生素应作为首选，推荐方案：氨苄西林2g静脉输液每6hl次，48h后改为阿莫西林250mg口服每8hl次，用足5d停药。H前尚无证据支持术前或术后常规进行生殖道分泌物培养检查，笔者认为，经过充分医患沟通，在患者知情同意的情况下，应作宫颈分泌物培养，并根据药敏结果及时调整抗生素。3术

8、后是否需住院观察Blair等报道一项随机对照研究，50例宫颈机能不全患者随机分为两组，试验组宫颈环扎术后住院观察3d,对照组术后观察3h后回家卧床休息，两组均给予舒喘宁治疗，两组近远期并发症及胎膜早破、早产发生率均没有统计学差异。根据文献RCOG2011年指南，选择性经阴道宫颈环扎术患者可以手术当天即回家观察，而超声指征性或挽救性宫颈环扎术患者，由于其发生胎膜早破、感染、早产或流产的风