肩难产的预防和处理设计研究

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1、肩难产的预防和处理研究刘群，王谢桐；青岛市第八人民医院，山东大学附属省立医院摘要：肩难产是难以完全预测的高危产科急症，发生率0.2%～3.0%。可引起严重母儿并发症，以新生儿臂丛神经损伤最为常见（4%～40%），产科从业人员应该注意肩难产发生的危险因素并在任何一次分娩时均需要警惕其发生。一旦发生需要立刻采取正确的处理。了解其高危因素并制定针对性预防措施，熟练掌握正确的处理技术以有效降低严重并发症的发生率。关键词：肩难产；糖尿病；妊娠；巨大儿；预测肩难产是一种导致严重不良妊娠结局的产科急症，可以引起产妇子宫破裂、宫颈或会阴严重撕裂、产后出血；

2、新生儿臂丛神经损伤、锁骨、肱骨骨折、窒息、颅内出血、缺氧缺血性脑病甚至死亡等。其中，新生儿臂丛神经损伤最为常见，发生率为8%～23%，是产科医疗诉讼和纠纷的常见原因。肩难产发生率不高，一般在0.2%～3.0%［1］，但因其准确预测性不高，是每位助产者不得不时常面对的危急状况。预防和减少肩难产的发生，恰当处理肩难产，努力减少母儿并发症是产科临床工作的重要课题。1肩难产的定义及临床诊断肩难产是指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方或者后肩嵌顿于骶骨岬，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩，还需要其他操作方法来娩出胎儿肩膀的分娩过程［2］。此定义便

3、于诊断与处理，得到了多数产科界同仁的认可。当胎头娩出后，胎头由前冲状态转为回缩（即“乌龟”征），胎儿颏部紧贴会阴，如同“高领套头”；胎肩娩出受阻，正常宫缩无法使胎肩娩出；此时，胎儿双肩径位于骨盆入口上方，即可作出肩难产的临床诊断。正常体重胎儿发生肩难产时，“乌龟征”并不明显。2肩难产的预测肩难产预测困难，通常认为以下因素容易导致肩难产。2.1孕前危险因素孕妇有肩难产史或巨大儿分娩史，孕妇本人巨大儿，合并糖尿病（GDM）或有妊娠期糖尿病史、高龄、多胎、多产、肥胖、身材矮小、扁平骨盆或者狭窄骨盆等。2.2孕期危险因素妊娠期糖尿病，过期妊娠，可疑

4、巨大儿，妊娠期间体重增加>20kg等。巨大儿是发生肩难产最主要的高危因素。由于胎儿体重增加时，躯体皮下脂肪生长速度大于胎头，双肩径大于双顶径，容易导致肩难产的发生。新生儿出生体重在2500～4000g时，肩难产发生率为0.3%～1.0%；＞4000～4500g时，为5%～7%；＞4500～4750g时，为14.3%；＞4750～5000g时，为21.1%［3］。需要注意的是，大多数巨大儿能够正常阴道分娩，而且，超过一半的肩难产发生在非巨大儿分娩，临床常见非巨大儿的肩难产较易处理。糖尿病合并妊娠和GDM产妇更容易发生肩难产，其胎肩周径比非糖尿

5、病孕妇的胎儿更大，容易成为胎儿的最大部分从而导致肩难产发生；即使胎儿正常体重，其肩难产发生率也要高出10%。2.3产程中的危险因素胎头下降缓慢，活跃期晚期延长或者阻滞，第二产程延长或者需要阴道助产者。注意分娩过程中由于助产不当，如强硬牵拉胎头、按压宫底或过早协助胎头外旋也阻碍胎肩的娩出。宫缩乏力也可造成肩难产。3肩难产的预防3.1加强孕前和孕期营养指导孕前或者早孕期开始孕期营养的健康教育，减少孕妇肥胖和体重过度增加；加强孕期血糖监测，及早发现糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病，通过饮食控制、运动疗法结合血糖轮廓监测，必要时加用药物，使孕期血糖控制

6、在正常范围，以降低巨大儿发生率。此类研究证实，血糖异常的孕妇严格孕期管理可以改善母儿预后：减少巨大儿、肩难产、子痫前期的发生率［4-5］。Boulvain等［6］通过对37～39周之间大于胎龄儿的及早引产是否会减少肩难产的风险进行了研究，认为可以减少肩难产的风险，且未增加剖宫产率及新生儿并发症发生率，当然同时需要注意防止早产。3.2提高巨大儿预测的准确性胎儿体重估计目前尚无统一的公式，一般根据孕妇宫高、腹围及胎儿先露程度，结合超声测量的胎儿双顶径、股骨长、胸围、腹围、双肩径等判定。各指标要进行标准化测量，如宫高标准测量：测量子宫长轴长度，在

7、胎儿偏向母亲腹部一侧时要注意子宫长轴不在腹中线上。当查体发现孕妇宫高+腹围≥140cm，应怀疑巨大儿的可能。联合超声检查能更准确估计巨大儿，当胎儿双顶径>10cm、腹围>35cm、股骨长度>8cm时也应高度怀疑巨大儿。单一双顶径估计胎儿体重准确性差，妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪的堆积和肝糖原存储，双顶径增加速度比腹围增加速度慢；受胎头入盆的影响，双顶径测量值也多不准确。胎儿腹围较双顶径敏感性及准确性高。当胎儿腹围≥36cm，82%为巨大儿；腹围≥38cm，巨大儿的诊断准确率可达到100%；腹围≥39cm，胎儿体重多达到4500g。胎儿

8、胸径-双顶径≥1.4cm，胸围-头围≥1.6cm或肩围-头围≥4.8cm，腹径-双顶径≥2.6cm时作为诊断胎儿体型不匀称的指标，胎儿体型不匀称胎儿有30%发生肩难产。美国妇产科