escstemi诊断与治疗指南解读

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1、欧洲心脏病学会2012年急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读石狮市（华侨）医院急救中心黄刚主任医师今年8月25-29日在德国慕尼黑举行的欧洲心脏病学会（ESC）2012年年会同时发布了6个新的指南，其中包括第3版《心肌梗死全球统一定义》、ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）诊断与治疗指南。新版指南的要点包括如下　　　　　　　　　　　　　　　　　　９个方面：新版欧洲指南的要点1.急诊处理2.再灌注治疗3.直接PCI4.溶栓治疗5.抗栓治疗6.特殊人群7.后勤保障8.风险分层与影像检查9.长期治疗第3版《心肌梗死全球统一

2、定义》“心肌梗死（MI）全球统一定义”是一个真正全球化的文件并将在全世界范围内应用，目前我国2010年STEMI指南亦推荐使用该定义。继2000年、2007年两个版本后，在ESC2012上发布了由ESC、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）共同制订的第3版《心肌梗死全球统一定义》。第3版《心肌梗死全球统一定义》要点：逐渐增加、小批量心肌坏死可通过敏感性和心肌组织特异性标志物增加来监测。心肌坏死可能源于非缺血性机制如心衰，可称为心肌损伤而不称心梗。检测心梗首选标志物是心肌肌钙蛋白（cTn）,c

3、Tn增加超过99%正常参照人群（上限参考值）可能意味着心梗。心肌梗死分型根据临床或病理学不同，心梗可分5型。1型：是自发性MI，与动脉粥样硬化斑块破裂有关；2型：是继发于缺血失衡的MI，主要因心肌氧供与需氧量不平衡（如冠脉痉挛或其他重大疾病）而非冠脉疾病引起；心肌梗死分型3型：是无生物标志物测定数据的致死性MI，即有些心源性死亡患者有前驱心脏不适症状和心电图改变，但标志物水平改变无临床意义；心肌梗死分型4型和5型心梗与血管再生过程有关4a型即PCI相关性MI，常通过cTn升高＞99%正常值上限5倍或正常基线水平升高、平稳或降低

4、时cTn升高＞20%诊断。仍需有支持诊断的阳性症状、心电图改变、血管造影结果和区域变化成像；4b型与支架内血栓形成有关；5型是冠状动脉搭桥术相关的MI，常通过心肌标志物升高99%正常值上限10倍及心电图改变，血管造影及血管成像诊断。心肌梗死分型经导管主动脉瓣置入术（TAVI）可能引起心肌损伤。因定义TAVI所致心梗缺乏有力证据，可应用5型诊断标准进行诊断。最近钆显像磁共振成像可区分局部缺血性心脏病和其他心肌异常。心梗定义一致性将形成一个解释不同临床试验的标准方法。争议文件关于肌钙蛋白的新内容最有争议。很多急性心梗患者接受PCI

5、，但很难知晓后续增高的cTn是急性心梗过程产生还是PCI操作所致。有人认为cTn在此时过于敏感，需证据证明术后某种程度的cTn含量升高确实导致患者自然病程变化。换言之，如手术所致心梗随后事件（如死亡）风险增高，手术相关急性心梗定义则非常重要。新版欧洲指南的要点1.急诊处理2.再灌注治疗3.直接PCI4.溶栓治疗5.抗栓治疗6.特殊人群7.后勤保障8.风险分层与影像检查9.长期治疗急诊处理⑴与患者首次医疗接触（FMC）后立即启动诊断与治疗程序；⑵在10分钟内尽快完成12导联心电图；⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；

6、⑷对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；⑸院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；急诊处理⑹能够实施直接PCI的中心必须提供24小时/7天的服务，尽可能在接到通知后60分钟内开始实施直接PCI；⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓≤30分钟，直接PCI≤90分钟（如果症状发作在120分钟之内或直

7、接到能够实施PCI的医院，则≤60分钟）。急诊处理解析：FMC概念，并非指从患者到达医院时间点、而是由患者寻求急救后获得初步心梗诊断时（可在急救车或当地医院）起始，指南要求将从此时间点至接受再灌注时间缩短至90分钟，这与我们关注的从急诊室至接受再灌注时间概念不同，评价治疗时间延迟的起始点由以往的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”，对早期救治要求更严格。急诊处理解析：在我国，在患者到达医院后通常能予快速处理，而患者发病至入院前常延误大量时间。新指南倡导建立STEMI网络管理系统非常值得我国借鉴，使急救系统和患者知晓各医院能否

8、开展急诊介入治疗情况将有助于更快、更准地将患者送往“合适”医院，争取救治时间。再灌注治疗⑴所有症状发作<12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；⑵如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌