退行性腰椎滑脱融合orno

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1、退行性腰椎滑脱-----融合还是不融合?阮狄克海军总医院骨科概念的历史发展Junghanns（1930）MacNab（1950）Newman/Stone（1963）Marcheetti/Bartolozzi（1997）女/75，继发性男/70，原发性4545自然史解剖变异及内分泌改变是退行性滑脱的易发因素男：女=1：6L4滑脱是相邻节段的6~9倍L5骶化时，L4滑脱机率将增加4倍滑脱程度进行性加重，但与临床症状加重没有明显正相关女/70，腰5骶化，腰4退行性滑脱45小关节突矢状角增大自然史始于椎

2、间盘退变以L4椎体最为常见女性好发病人多于50~60出现症状滑脱一般小于15%常伴有椎管狭窄腰腿痛、特别是神经性间歇跛行是主要的手术指征腰椎管狭窄中伴退行性滑脱的比例是？JÖnsson(1997)30%(32/105)Katz(1996)25%(25/88)JÖhnsson(1986)44%(20/45)Katz(1997)34%(93/272)对退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄外科治疗的认识手术能缓解根性疼痛和跛行→认识一致减压同时行融合→缺乏统一认识是否需要内固定→存在较大争论腰3-4椎后缘台阶畸

3、形伴动态不稳3443-5º+5º选择?单纯减压减压+融合减压+融合+内固定单纯减压？临床资料28例，男10、女18年龄45~75岁，平均62岁病程4~14年，平均18个月随访4~12年平均6.8年2年随访28例最终随访25例结果1(4%)1(3.6%)差5(20%)2(7.1%)可10(40%)14(50%)良9(36%)11(39.3%)优6.8年（%）2年（%）表1临床功能JOA评估结果疼痛评分（VAS）2.7±0.8**5.6±1.486.8年2.4±1.1**8.2±1.6腿痛(分)3

4、.8±1.5*7.6±1.9下腰痛(分)术后2年术前结果8.5±4.516.5±5.06.3±2.1术前7.1±3.97.6±4.1椎体间活动度（度）18.2±5.516.8±4.7滑脱（%）5.1±1.55.7±1.8椎间盘高度（mm）6.8年术后2年表3影像学检查结果选择性的单纯减压是治疗退行性腰椎滑脱伴椎管狭窄的有效方法之一。结论争论焦点必需内固定吗？内固定提高融合率，同时也明显提高满意度吗？内固定并发症与费用单纯减压文献回顾：Mardjeko（1970-1993）：临床优良率69％（全椎

5、板切除）HerronandTrippi(18-71个月随访)：临床优良率83％Epstein（290个病例、25年随访）：优69％，良13％，阮狄克等对28例患者的中远期疗效分析，显示椎板节段开窗、椎管潜行扩大减压的临床优良率分别为89.8%及76%。HerronLD,TrippiAC.L4-5degenerativespondylolisthesis:theresultoftreatmentbydecompressivelaminectomywithoutfusion.Spine,1989,1

6、4(6):534-538.阮狄克等.单纯减压治疗Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的中远期疗效分析.中国脊柱脊髓杂志，2006，16(1):11-14.单纯减压术后椎体滑脱会加重吗？Johnsson(1986)：彻底减压、甚至小关节切除术后，65％的病例术后滑脱加重，但没有影响到术后疗效。Jönsson(1992)：保留大部分小关节技术，32％的病例术后滑脱加重。Matsudaira(2005)：减压后临床疗效与融合内固定无关，关键技术在于减压时保留后方中线结构的完整JohnsonB,AnnertzM

7、,SjobergC,etal.Aprospectiveandconsecutivestudyofsurgicallytreatedlumbarspinalstenosis.Spine,1997,24:2932-37.术前术后减压+融合？？减压+融合+内定？？？融合与疗效的关系Herkowitz等，1991Fischgrund等，1997Komblum等，2004阮狄克等，2008讨论融合与疗效的关系单纯减压2年（n=68）7年（n=47）减压/内固定/融合假关节融合融合率45%82%P=0.00

8、15疗效76%85P=0.4556%86%（ODI）P=0.01FischgrundJS,etat.Spine,1997,22:2807-2812KomblumMB,etal.Spine,2004,29:726-734术前计划以根性痛为主→单纯减压以腰痛为主→融合腰痛/根性痛→减压+融合内固定的指征——术前椎间隙高度节段后突角不稳程度椎体滑移程度术前椎间活动度>10º术前椎间活动度：术前椎间高度因素：Lomboudi，1985Johnsson，1989讨论454545病例1,女/39，屈伸10