急性重症感染抗生素应用经验体会

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1、急性重症感染抗生素应用经验体会新乡医学院一附院急诊科马彦娟经典病例1付某，女，66岁，以“发热、寒战伴恶心、呕吐10余天，加重伴意识障碍1天为主诉于2013-05-01入院；病史特点：1、T:38.7℃，伴寒战，恶心、呕吐，伴尿频、尿急；2、大小便失禁，脑梗塞、肾功：BUN26.9mmol/L，Cr：392μmol/L；血常规：WBC：30.09X109G：93.4%，PLT:75X109/L；3、症状加重，意识障碍，皮肤瘀斑；当地血培养及尿培养均提示有细菌生长；4、既往糖尿病，乳腺癌；5、辅助检查：血常

2、规：WBC：36.2X109/L，G：91.7%，RBC:2.65X109/L,HB：79g/L,PLT:8X109/L；PCT:强阳性，大于2；动脉血气：PH：7.18，BE：-20.5mmol/L;电解质：CO2：6.6mmol/L;乳酸：2.4mmol/L；肾功：BUN23.85mmol/L，Cr：229μmol/L；BNP:22800pg/L；凝血功能：FDP：7.5μg/ml，D-D：3.1μg/ml，肝胆胰脾双肾B超提示右肾积水病输尿管上段扩张诊断：脓毒血症DIC多脏器功能不全酸中毒处理措施：

3、血尿细菌学培养；美罗培南1g.q12h；连续血液净化、纠正心衰、肾衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；效果：5天后神志转清，血常规、肾功、凝血功能好转；血培养：大肠埃希菌，超广谱-β内酰胺酶阳性菌；10天后神志清，精神明显好转，体温血常规、肾功、尿量、白蛋白、凝血功能、BNP；血尿培养；15天后体温维持在39℃左右，右下腹压痛明显，伴尿频、尿急、尿痛；热带念珠菌感染：对二性霉素及制霉菌敏感，余均耐药；尿常规：尿糖3+，白细胞502.08/μl,红细胞：209.26/μl；措施：停美罗培南（

4、17天），更换氟康唑静脉输液，制霉菌素局部应用；20天后体温仍较高；尿培养提示屎肠球菌感染：利奈唑胺敏感，余均耐药；措施：停氟康唑，更换利奈唑胺抗感染治疗，一周后体温正常，一般情况可，尿频尿急症状消失；经典病例2刘某，女，65岁，以“头晕7天，发热4天，血压降低12小时”为代主诉入院；病史特点：1、小脑出血，锁骨下静脉置体温最高38.5℃60/39mmHg、心率180-190次/分、意识模糊；2、尿培养提示大肠埃希菌感染，血培养示肺炎克雷伯杆菌感染；3、查体：生命体征暂稳定（升压药物），浅昏迷，多发皮下瘀

5、斑，口唇苍白，呼吸困难明显，两肺可闻及湿性啰音；辅助检查：血常规：WBC：27.4X109/L，G：94%，RBC:3.22X109/L,HB：98g/L,PLT:2X109/L；动脉血气：PH：7.54，PO2:82mmHg,BE：-5.5mmol/L；电解质：CO2：7.7mmol/L;乳酸：6.3mmol/L；肾功：BUN11.59mmol/L，Cr：128.4μmol/L；BNP:27800pg/L；凝血功能：FDP：49.9μg/ml，D-D：25.2μg/ml；诊断：1、脓毒血症感染性休克SR

6、ISDIC；2、泌尿系感染；3、右侧小脑出血；4、高血压3级极高危组；处理措施：拔除锁骨下静脉置管，血培养、尿培养及痰培养；无创呼吸机辅助呼吸；连续血液净化；美罗培南1g.q8h抗感染；纠正心衰、肾衰、输注血浆、血小板、保护各脏器功能及对症支持治疗；效果：3天后，神志转清，诉胸闷不适，体温正常，生命体征稳定，右侧锁骨下神静脉置管穿刺部位可见淡黄色液体渗出，两肺底呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢可见多发淤青；血常规：WBC，PLT:3X109/L；电解质：CO2：19.8mmol/L；肾功：BUN13.03m

7、mol/L；BNP:1430pg/L；凝血功能：FDP：19μg/ml，D-D：11.2μg/ml；痰培养示少量革兰氏阴性菌感染；措施：继续抗感染及对症支持治疗；10天后，神志清，体温反复升高，最高达40℃，伴有寒战，右侧锁骨下深静脉置管穿刺部位，局部肿胀，行切开引流，引流出黄色脓液，无腥臭味；右侧锁骨下B超提示右侧锁骨下低回声，脓肿不除外；胸部MRI提示右侧锁骨下静脉置管拔出处局部感染，并右侧颈内静脉、右侧锁骨下静脉、右侧头臂静脉走形区留空信号消失，考虑广泛静脉血栓形成可能；胸部CT提示右侧锁骨下软组织

8、感染，右侧头臂静脉栓子形成；右侧锁骨下脓性分泌物细菌学培养示肺炎克雷白杆菌感染：仅对阿米卡星敏感，余均耐药；血培养（需氧及厌氧）提示：肺炎克雷白杆菌感染，仅对阿米卡星敏感，余均耐药；血常规示：血常规：HB：66g/L,PLT:61X109/L；凝血功能：FDP：7.6μg/ml，D-D：4.0μg/ml；电解质、肝肾功及心肌酶正常；措施：更换美罗培南为阿米卡星治疗；1周后，体温正常，血尿常规、各脏器功能及血培养均正常；停阿米卡