医师呼吸系统急症

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1、呼吸系统急症的诊断与治疗二）急性呼吸窘迫综合征Acuterespiratorydistresssyndrom,ARDS急性呼吸窘迫综合征既往称为成人呼吸窘迫综合征（AdultRespiratoryDistressSyndrom）多种原发性疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中继发的急性呼吸窘迫和进行性、顽固性低氧血症为特征的呼吸衰竭，是急性肺损伤（Acutelunginjury,ALI）的最严重阶段。病因引起ARDS的原因很多，包括直接发生在肺的损伤和远离肺的其他脏器的病变。常见病因有败血症、休克、创伤、急性坏死性胰腺炎、DIC。不常见的病因有药物过量、溺水、肺栓塞、毒气吸入、大量输

2、血、肾移植后肺炎及体外循环和心肺复苏后等。[临床表现]症状在基础疾病的抢救过程中出现胸闷、呼吸浅速，逐渐出现烦躁、紫绀、呼吸极度困难呈窘迫状。体征早期仅有呼吸增快，病情进一步发展，呼吸频数、表浅、鼻翼扇动，出现三凹征及紫绀双肺可出现干湿罗音和细小水泡音，双肺病变部位叩浊、呼吸音下降。终未期患者则有严重紫绀、昏迷、以至死亡。[实验室检查]胸部影像改变早期可无异常发现，进一步发展可出现肺纹理增多，呈间质病变改变。至中晚期肺周围部分可有散在片状浸润影，逐渐扩展，融合，形成大片实变影，合并感染时，可出现小脓肿或空洞。动脉血气变化初期血气可正常，稍后可出现一过性呼吸性碱中毒，PaCO2下降。低氧血症

3、，给予氧气吸入，低氧血症亦不能纠正，并可伴有代谢性酸中毒。肺泡动脉氧分压差（PA-aDO2）明显增大。晚期除严重低氧血症外，常有呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒存在。诊断标准鉴别诊断左心衰竭呼吸困难、呼吸增快、发绀等与ARDS相似，但左心衰竭患者起病急，不能平卧，端坐呼吸（ARDS可平卧），咳粉红色泡沫痰，双肺底水泡音，有心脏病史，有心脏病体征及心电图异常等表现，以及胸片检查等可资鉴别。慢性肺部疾患慢性肺部疾患亦可有呼吸增快、发绀、呼吸困难与低氧血症。但慢性肺部疾患病史漫长，病情进展缓慢；低氧血症经氧疗可以纠正。常同时伴有PaCO2升高。诊断注意事项应该追查患者是否有ARDS的危险因素,危险因

4、素致发生ARDS的时间应在一周内两肺阴影应符合“肺水肿”的影像学改变及其衍变过程,肺阴影要与酷似ARDS的其他疾病相鉴别。如果有胸部CT片,早期ARDS的表现为基底区的高密度影和非基底区的低密度影,在亚急性期(7d左右),这种密度分布特征逐渐消失,而出现纤维条索影PaO2/FiO2≤200mmHg是持续的而不是一过性的,通常是难以纠正的,PaO2/FiO2应与肺阴影同时出现(两者的时间差<24h),如果患者居住在高海拔地区,则有人主张,应把ALI和ARDS的PaO2/FiO2标准定为≤200mmHg和≤150mmHg诊断注意事项有人主张以PaO2/PAO2<0.2代替PaO2/FiO2<2

5、00mmHg作为诊断ARDS的诊断标准,因为PaO2/PAO2较少受海拔高度的影响如果应用机械通气,应计算顺应性,所需PEEP水平和肺内死腔通气分数ARDS的诊断应强调动态的观察和综合的判断ARDS诊断标准的各项指标,如孤立地看,均不具特异性,但综合起来判断,则可提高诊断准确性[治疗]积极治疗原发疾病，去除引起ARDS的因素。纠正缺氧是抢救ARDS的重要环节。鼻导管吸氧无效时，应采取呼气末正压呼吸（PEEP）。根据病情及PaCO2变化调整吸入氧浓度，使PaO2保持在8kPa（60mmHg）或稍高即可。应对ARDS病人进行严密血气监测。改善血流动力学ARDS患者可能存在血容量过低或过高，一般

6、多有肺血管阻力增高，在保证动脉有效灌注(MBP>70mmHg)前提下宜用血管扩张剂并维持适当的液体负平衡。治疗肾上腺皮质激素的应用尚存在不同看法，一般认为可减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细胞的损伤，降低其通透性。可早期、大剂量、短疗程突击使用，如甲基泼尼松龙80~160mg/日，静脉途径、疗程3天左右。消除肺水肿严格限制入量，一般每日输液量不宜超过1500~2000ml，原则上量出为入，保持500~1000ml体液负平衡，但注意血压应维持在正常范围内。慎用胶体溶液治疗肝素的应用ARDS常有高凝倾向及血流缓慢，如凝血时间（试管法）>7分钟，血小板<100109/L肝素100mg加入生理盐水25

7、0ml静脉滴注，使凝血时间保持在10~20分钟为宜。有出血倾向者，可改用低分子右旋糖酐。预防控制合并症感染ARDS患者易发生感染，感染常为致死原因之一。应加强气道分泌物的引流，注意环境清洁与消毒，同时取痰涂片或送细菌培养，给予适当的抗生素。气压伤用呼吸机病人应观察有无气压伤，尽早发现、及时处理。避免氧中毒PaO2控制在8kPa或稍高即可，避免长期高浓度氧气吸入。注意防治急性肾功能衰竭、胃肠出血、DIC、心律紊乱、电解质紊