自体血逆预充技术在体外循环中的应用.doc

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1、自体血逆预充技术在体外循环中的应用【关键词】体外循环；自体血逆预充技术；自体血逆预充技术（retrogradeautologouspriming，RAP）是指患者体外循环（cardiopulmonarybypass,CPB）前，尽可能的用患者自身血液来替换CPB管路中的晶体预充液，减轻转机开始后迅速血液稀释给患者带来的不良影响。该技术方便、快捷、廉价，近年来在部分单位得到了临床应用。现对该技术的历史、临床意义、操作方法和目前该技术存在的问题做综述如下。1RAP技术的历史体外循环机发明初期进行心脏

2、手术时，庞大的机器需要大量全血来预充转机，后来发现适当的血液稀释有利于患者转机时微循环灌注和术后器官功能恢复。1960年Pancio和Neptune［1］首次报道使用1L的生理盐水溶液进行预充转机的方法，动脉插管建立后，从动脉将患者自体血液逆行引流到CPB管道取代部分晶体液，二人报道了25例患者采用此技术可以减少术中、术后患者输血要求，这是RAP技术的雏形。但直到九十年代这项技术才引起学者们重视，相关报道逐渐增多。1998年Rosengart［2］对该技术进行改良，使RAP技术可以达到用自身血液

3、替换CPB管路中1100ml预充液的效果，并报道60例体重在55～110kg之间首次冠脉搭桥成人患者使用此技术可以实现节约用血效果。之后又有RAP技术除可以节约用血外还能够促进患者术后各器官功能恢复的临床报道。2RAP技术的临床意义CPB下心脏手术患者用血量大，据统计美国心脏外科手术患者的用血量占总用血量的20%。血源不足，加上采血和保存血液成本的提高，库存血量远远不能满足临床所需，某些医院甚至出现因患者进行手术所需库血不足而被迫取消对患者实施手术现象。学者们也发明了多种术前、术中血液保护技术来

4、减少和避免患者输血方法，其中主要包括药物性血液保护策略［3］和非药物性血液保护策略［4］。有研究报道CPB开始后大量预充液进入患者体内造成的血液稀释是导致患者需要输血的重要原因［5］。RAP技术在转机前放出CPB管道内的部分预充液，减轻转机后预充液对患者血液的稀释作用，维持转机过程中最低红细胞比积（nadihematocrit，nHct）和血浆胶体渗透压（colloidosmoticpressure，COP）处于较高水平，减轻CPB期间血液过度稀释和因此需要给患者输血带来的一系列风险。2.1RA

5、P技术限制过度血液稀释CPB过程中稀释性贫血减少组织氧供，不能满足组织代谢所需，导致机体器官缺血性损伤。有学者［6］回顾性分析了8004例冠脉搭桥手术患者病例资料发现：术中稀释性贫血是术后发生低心排的独立危险因素，如：转机过程中nHct≤0.22患者低心排发生率为nHct≥0.25患者的两倍；nHct为0.23～0.24时要比nHct≥0.25的患者发生低心排增加10%；另外DeFoe［7］研究表明：术中出现Hct≤0.19患者术后各种并发症的发生率要比术中Hct≥60.25的患者高,他本人建议

6、CPB过程中Hct维持在0.22～0.24较为合适。近期几项较大的有关CPB时血液稀释的安全性临床研究指出：CPB过程中nHct值跟院内死亡率、术中和术后需要行主动脉内球囊反搏辅助、CPB脱机困难、二次转机呈负相关［8-9］。在Murphy［10］的研究中发现RAP组患者CPB过程中平均Hct为0.26，而常规CPB组患者转机中平均Hct为0.22。Balachandran［11］的研究中RAP组患者转机过程中Hct值明显高于常规CPB组患者，而且这种较高的趋势可以保持到患者出院。2.2RAP技

7、术减少术中和术后患者输血量心脏手术患者输入库血后不仅给患者带来输异体血液风险，而且增加各种术后并发症的发生率，如：肺炎、败血症、心肌梗死、肾脏功能衰竭等等［12］。输入库血后患者自身免疫系统功能受抑制，增加术后伤口感染风险；强化CPB期间的炎症反应，引起患者低血压、机体缺血、缺氧，增加肌缩药物用量和辅助循环治疗的必要性；库血中2,3二磷酸甘油酸脂耗竭，血红蛋白对氧的亲和力增加，不利于氧释放到组织中去；正常红细胞变形能力强，通透性好，能够很快通过肺泡毛细血管完成气体交换，而库血红细胞形态变圆，通透

8、性差，易沉积于毛细血管，造成组织缺氧。有学者对进行心脏手术患者术后随访五年结果发现死亡患者中70%术中输入异体血［13］。文献报道RAP技术通过转机前用患者自体血液替换了部分管路中的预充液，维持转机过程中Hct保持在较高水平，减少术中和术后患者输血量［14］。有学者对体重在70～90kg首次冠状动脉旁路移植术（CABG）高危输血患者进行RAP技术操作后得出术中输血率由70%降低为51.4%［15］。Murphy［10］报道术前Hct≥0.32的患者进行RAP操作可以使患者输血率由44%降为32%