医学ppt肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入在肺栓塞中的应用

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1、肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞首都医科大学平谷教学医院普外科李林病例介绍曹**；男；76岁。主因“短暂意识丧失16小时”入住神经内科。入院查体：血压正常，四肢肌力正常，病理征隐性。D-二聚体：4.45mg/l诊断：TIA？予抗炎、扩冠、改善微循环治疗查双下肢血管彩超：病例介绍双下肢血管彩超：左下肢深静脉血栓形成（左腘静脉可见低回声）左腘静脉管腔内可见低回声加压管腔不能闭合未见血流通过CTPA转入呼吸内科CTPA：双侧肺动脉主干及双侧分支肺动脉弥漫多发急性肺栓塞右肺动脉主干CTPA左肺动脉主干治疗患者既往

2、脑动脉瘤；高血压，冠心病呼吸内科：脑动脉瘤病史，溶栓危险性大1月内反复多次晕厥，考虑栓子较大且可能伴有机化，几乎完全阻塞右肺动脉主干及部分左肺动脉，溶栓效果差肺动脉造影肺动脉碎栓+溶栓术下腔静脉永久滤器置入术肺动脉造影右肺动脉造影左肺动脉造影下腔静脉滤器置入溶栓术中rT-PA10mg肺动脉主干溶栓rT-PA40mg2小时静脉溶栓抗凝术后低分子肝素抗凝术后恢复无胸憋、呼吸困难血气分析无低氧血症术后复查CTPA（2014-1-22）CTPA右肺动脉主干CTPA左肺动脉主干比较术前术后右肺动脉主干比较术前术后左肺动脉主干肺动脉栓

3、塞(pulmonaryembolism,PE)内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床病理生理综合征。其中急性肺动脉栓塞(pulmonarythromboemlism,PTE)是常见的心肺血管急症,约11%的患者在发病1h内死亡,仅29%的患者可得到明确诊断,病死率高。概念临床表现将PE分为5型:①猝死型;②急性心源性休克型;③急性肺心病型;④肺梗死型;⑤呼吸困难型。大面积PE：有休克和/或低血压(SBP<90mmHg或血压下降>40mmHg持续15min以上而除外由严重心律失常、低血容量等其他因素引起者),若不属

4、于上述情况则诊断非大面积PE。现状肺动脉栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。肺栓塞在心血管疾病中是高发病，不是少发病，其发病率仅次于冠心病、高血压，居第三位。统计显示在美国、欧洲每年发病例数27.3、150万。1992年Moser报道肺栓塞误诊率高达70%，USA、北京协和医院、中日友好医院分别为73%、79%，83%。二军大长海医院430例尸检中，1.63%死因为肺动脉栓塞。美国报道每年因静脉血栓（DVT/PE）死亡5万，其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死，居第三位。急性PE3月内病死率为17.4%，血流动力

5、学不稳定者病死率高达58.5%，肺血管床堵塞超过50%，在最初6h内死亡率可高达85%。我国近年来PTE有增多趋势，很多医院确诊病例呈3~10倍以上增加。治疗策略传统治疗内科：抗凝、溶栓治疗外科：切开取栓，肺动脉内膜剥脱术。介入治疗1.碎栓术：导丝、导管碎栓术；球囊扩张碎栓术，2.血栓抽吸术，3.导管内溶栓术，4.球囊血管成型术（PTA)，5.支架置入术(PTAS)肺栓塞明确诊断后及时采取合理的治疗，其死亡率可降至5~8%,不及时治疗病死率高达25~50%。背景1977年9月Gruentzing在瑞士苏黎世大学进行首例冠状

6、动脉成形术获得成功后，介入心脏病学领域迅速发展，冠状动脉疾病、心脏瓣膜病以及先天性心脏病等方面也取得了很大的进展，但是直到近数年介入技术才应用于肺动脉疾病的治疗。1998年Sors提出导管介入治疗肺栓塞(PE)的适应证：急性大面积PE、血流动力学不稳定者、溶栓疗效不佳或有禁忌者、经皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能实施。Forssmann1929适应证国内专家共识适应证：1.急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；2.溶栓禁忌证者；3.开胸禁忌证者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者。治疗

7、方法的选择主要取决于肺栓塞引起的病理生理改变，轻者需一般治疗，重者需急救处理，酌情采用上述方法肺动脉造影肺动脉造影是诊断PE的金标准直接征象：肺动脉内充盈缺损或血流完全中断间接征象：造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。敏感性大于98%，特异性90~98%。肺动脉造影：造影剂总量40~50ml，注射速率为20~30ml/s；选择性肺动脉叶分支造影时，造影剂总量一般为20~40ml，注射速率为20~30ml/s。超选择性肺动脉造影时，造影剂总量和注射速率都应相对减少碎栓术操作方法：使用导管、导丝的搅拌将堵塞在肺动脉内的血

8、栓打碎，或使用球囊扩张挤碎血栓。目的：迅速解除肺动脉的中心梗阻，重建肺动脉血流，术中即刻降低肺动脉压，改善右心功能。碎栓后联合溶栓可增加与栓子接触的药物，加速栓子溶解。碎栓术理论支持：1.外周肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多；外周肺动脉的肺血管床容积是中心肺动脉的2倍多。2.肺是血栓自身溶解能力