肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞疗效观察

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1、肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗急性肺动脉栓塞疗效观察肺动脉栓塞(pulmonaryembolism,PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床病理生理综合征，其中急性肺动脉栓塞(pulmonarythromboemlism,PTE)是常见的心肺血管急症，约11%的患者在发病1h内死亡，仅29%的患者可得到明确诊断，病死率高［1］。衢州市人民医院自2005年10月至2011年10月应用肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入术，治疗下肢深静脉血栓形成(DVT)致急性肺动脉栓塞(PTE)26例，获得满意疗效，现报道如下。1资料与方法1.1一般资料衢州市人民医院2005年10月至2011年1

2、0月诊治26例急性肺动脉栓塞患者，其中男18例，女8例；年龄35〜76岁，中位年龄56.3岁；所有患者均行下肢静脉彩色多普乐超声(或下肢静脉CTV)、螺旋CT肺动脉造影(SCTA)及肺动脉造影确诊为DVT并PTE。其中大面积PTE17例，非大面积PTE9例。本组DVT累及左下肢16例，右下肢9例，双下肢1例。基础疾病：直肠癌术后2例，股骨颈骨折术后2例，髄关节置换术后2例，膝关节置换术后1例，子宫肌瘤术后1例，前列腺增生术后1例，宫颈癌术后1例，脾破裂术后1例，肺癌2例，淋巴瘤1例，瘫痪长期卧床2例,糖尿病2例，高血压3例，慢性阻塞性肺疾病2例，下肢静脉曲张3例。26例患者出现首发症状至就诊时

3、间：5min至13h。临床表现：心搏呼吸骤停1例，严重呼吸困难15例,持续低血压5例，胸痛8例，咯血3例，下肢肿痛26例。肺动脉栓塞发生部位：双肺动脉主干5例，右肺动脉主干12例，左肺动脉主干9例。1.2治疗方法本组25例经股静脉、1例经颈静脉穿刺插入5F猪尾导管至肺动脉，造影确定栓塞的部位、数目、栓子大小等。配合泥瞅导丝旋转猪尾导管，将大块血栓搅碎后退出泥锹导丝，反复负压吸引抽吸血栓至无法抽出血栓为止。经5F猪尾巴导管脉冲式注入溶栓药，一侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶（UK）25万U,双侧肺动脉的溶栓药物用量为尿激酶50万U,维持30min后重复造影。同时行下腔静脉造影，明确肾静脉开口位置，

4、于开口下方置入下腔静脉滤器，防止再发肺动脉栓塞。见图lo滤器选择：18例采用LifetechAegisy腔静脉滤器，8例采用TrapEase腔静脉滤器。操作过程监测血压、心率、呼吸、意识等生命指征及症状，保持鼻导管（面罩）吸氧。动态监测血氧饱和度（Sa02）、肺动脉平均压（mPAP）、动脉血氧分压（Pa02）、心率。术后给予皮下注射低分子肝素钠0.4ml,2次/d,同时给予每天口服华法林3mg,每天监测PT及INR,当INR调整至2〜2.5倍时停用肝素，并继续口服华法林使INR指标保持在2〜2.5水平，长期口服华法林6〜12个月。26例中9例在术后2〜4周内行下腔静脉滤器取出。1.3统计学方法

5、数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以均数土标准差（x土s）表示，两样本均数比较采用t检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。2结果本组26例患者肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入手术均获得成功。肺动脉主干血栓及叶段肺动脉分叉部位血栓均能不同程度下移碎裂，血栓抽吸多为微小颗粒、线状或长条状血栓。患者临床症状明显改善（表1）,显示肺动脉碎栓联合下腔静脉滤器植入治疗后患者Sa02明显上升，同时Pa02明显升高，肺动脉平均压明显下降，心率、D-二聚体明显下降，与手术前比较差异有统计学意义（P〈0.05）。15例严重呼吸困难患者症状均获缓解，胸痛8例缓解7例，下肢肿痛有不同程度的减轻，1例低血压

6、状态持续8d,经补液、升压治疗好转。螺旋CT肺动脉造影显示血栓明显消融21例，部分消融4例，少量消融1例。9例患者行滤器取出，7例滤器内见条索状血栓，2例无血栓捕获。出现手术并发症7例，腰腹部钝痛4例，消化道出血1例，血尿1例，穿刺处血肿1例。出院后随访率92.3%(24/26),随访8〜36个月，均恢复正常体力劳动，未再发肺动脉栓塞和死亡，滤器无移位，22例无下腔静脉血栓形成等并发症。5例存在下肢血栓后综合征，需使用弹力袜。有2例放置永久性滤器患者术后6周至5个月出现下腔静脉阻塞综合征。3讨论肺动脉栓塞是一种诊断率低、病死率很高的疾病，随着医学诊疗水平的不断提高，医务人员对肺动脉栓塞的认识也

7、在逐步提高。虽然大多数肺动脉栓塞是一过性的，肺动脉栓塞小于20%,且大多数脱落的小血栓会在肺内被自然溶解，对患者不会造成明显的威胁；但是肺动脉栓塞面积超过50%时，患者即有明显的不适症状，当肺动脉被栓塞大于80%时,极易导致患者死亡，即致死性肺梗［2］。引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT),DVT与PTE实际上为一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现,两者合称为静脉血栓栓塞症(VTE