[临床医学]心律失常基础

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1、心律失常基础浙医一院ICU李彤心肌细胞生理学特征•兴奋性•传导性•收缩性•自律性正常心肌电生理心肌工作细胞:细胞特殊传导系统：窦房结、房室交界、房室束支（His束）、浦肯野纤维心肌细胞膜电位1.静息电位（restingmembranepotential，RMP）细胞在静息时，膜电位呈外正内负的极化状态，所测得的电位差为静息膜电位。122.动作电位（action0mVpotential，AP）0100ms3心肌细胞兴奋引起膜去-85mVNa+Ca2+4Na+Na+极和复极过程形成动作OutsideMembrance电位。insid

2、eK+Ca2+K+,Cl-ChannelcurrentsPumpExchanger心肌动作电位与心电图mv1相30K+外流2相0K+外流,Ca2+内流0相Na+内流3相K+外流-70APD-904相窦房结细胞AP的形成Ca2+通道(m0K+通道V)-50结细Ifor起搏电流S胞A200msec膜电位不应期（与兴奋性）•ERP(effectiverefractoryperiod)ERP心电图产生示意•ECG心脏正常起搏传导系统心电活动示意•心电起搏传导心律失常是心脏电活动不循常规的宏观表现•1.冲动形成异常正常自动节律异常窦房结起

3、搏异常、下位起搏异常、室性并行节律异常自动节律非自律细胞产生冲动异常触发活动早期后除极、晚期后除极2.冲动传导异常阻滞单纯性阻滞（双向或单向）单向阻滞伴折返活动预先激动3.复合性因素2021-10-21早后除极(EAD)特点：•发生在完全复极之前的2相或3相中；•主要由Ca2+内流增多所引起；药物、低血钾均可引起•最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。ABC早后除极与触发活动迟后除极(DAD)特点：•发生在完全复极的4相中（舒张早期）；•细胞内Ca2+超载而诱发短暂Na+内流所致；•最大舒张电位水平较低（负值大)

4、,除极振幅较大。AB1000ms750ms60/min80/min迟后除极与触发活动心律失常分类•发生部位：室上性（房、交界）、室性•心室率：快速性、患慢性•发作特点：持续性、阵发性、偶发性、永久性•发病原因：器质性、功能性、特发性判读心律失常基本要求•十二导联心电图是临床判断心律失常的金标准，模拟导联仅仅能起到提示作用，勤做心电图是提高判断准确率和能力的最佳途径•任何时候准确判断窦性P波都是诊断治疗心律失常的前提•仔细标注心电图上每一个P和QRS波群，并研究它们之间的联系是关键•一带而过是看心电图的大忌•心电图诊断要求完美解释

5、图形中所有出现的问题，部分正确就是错误窦性心动过速窦性心动过缓SinusBradycardia窦性停搏SinusArrest/Pause房性早搏阵发性室上性心动过速（房室结折返型）预激综合征（WPW）预激综合征PreexcitationSyndrom/WPW心房纤颤心房颤动AtrialFibrillation-ECG心房扑动心房扑动4:1下传AtrialFlutter房扑AtrialFlutter结性心律AVJunctionalRhythm第一度房室传导阻滞第二度Ⅰ型AVB第二度Ⅱ型房室传导阻滞第三度房室传导阻滞右束支传导阻滞r

6、ightbundlebranchblock;RBBB完全性左束支传导阻滞LBBB室性早搏Ventricularprematurebeats二联律完全/不完全性代偿间歇完全不完全第一标记指示早搏前的P第三标记指示恰好代偿完全的P多源室早、成对、长QT间期LongQTSyndrome室性自主心律IdioventricularRhythm1.88s/32bpm室性心动过速室性心动过速VentricularTachycardia室性融合Fusion心室夺获Capture尖端扭转型室速Torsadesdepointes猝死发作心电图6:0

7、2AM6:05AM6:07AM6:11AM复杂心律失常的判定是艰难的过程•复合性心律失常或非典型性心律失常是造成心电图复杂的主要原因•除准确把握正常心电活动的基本特征外，还需对每种心律失常的特点重点记忆，心电图判读中可能用到特殊的法则（非定律）•不是每一份心电图都有正确答案（公认），即使心内电生理检查也不是万能的•但是任何一种心律失常都必须给予正确的风险判断基本原则•快速型心律失常是临床药物或电复律的适应症，但前提必须充分了解患者在心律失常发作前的起搏传导功能•缓慢型心律失常除预计可能恢复的患者（能够有明显病因去除）采用内科治疗

8、外，起搏器植入是最佳治疗方案•室上性快速型心律失常不是复律的强适应症，其可能带来的最坏结果来自于高心室率产生的搏出减低，复律前必须对患者基本状况作深入评估。稳定心室率在一定范围内是处理的最安全方案，但不是最佳方案•室性心律失常恶性度远超过室上性，但是心肌细胞功能