病案质控流程与反馈ppt课件

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1、病案质控流程与反馈首都医科大学附属北京妇产医院2014-10-13侯东敏前言我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，造成人力物力的浪费，不适应高效创优的服务理念。随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目标之一，具有极其重要的意义。讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程管理三、病案质控反馈管理四、存在问题与发展趋势病案质控概述1、基本概念质量控制(qualityco

2、ntrol)是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。病案质控概述病案管理：是医疗管理的重要内容之一，也是一种创造知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控并不等于病案质量监控。病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。因此，病案质控就成为医疗质量监控的资料来源之一。病案质控的目标

3、：确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。病案质控概述病案质控包括：病案管理质控病案内容质控病案质控概述终末病案检查案例检查项目：死亡病例讨论检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。病案质控概述病历学术质量检查妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份于**（3份）:现病

4、史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等李**（3份）,黎**（1份）:完整无明显缺陷。单**（4份）:字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏王**（2份）:病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。病案质控

5、概述病历学术质量检查绒癌组（冯**），2月共检查病历23份，与上月比较，优点:病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化疗毒副反应处理及时，准确。提出表扬：于**，俞**，李**2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。人工质控平台—质控员手工评分病案质控概述病案质控概述国际通行做法：医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人

6、的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制。因为，它们来自于医院外部。早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入的授权以及通过同行检查(peerreview)方式来实施质量控制。而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标准化来获得质量管理的目的。病案质控概述国外病案质控的基本方法同行评议法临床路径法科研病案审查法病案质控概述同行评议法：1、个案评价(CaseReview)为配合DRGs实施，HCFA（HealthCareFinanceAdministration)，美国医疗保健财务管理

7、局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组织。(PROs,PeerReviewOrganization)，该组织根据标准评价住院病人的入院、7天内重复入院、诊断、治疗、手术、院内转科的合理性；调查超过费用和住院日标准的病例；审核疾病分类(ICD编码)的准确性。根据PROS的检查结果，第三方有权拒绝支付非合理性医疗费用。病案质控概述同行评议法：2、病案审查方法住院过程的连续性管理（住院全过程中评价病人每天住院的合理性，并把情况反馈给医生）。大病例管理（对医疗费用十分昂贵的大病如艾滋病、器官移植、严重外伤等病例进行管理，

8、包括对住院过程的医疗服务利用情况进行评价和监测）。病案质控概述临床路径法就是针对某一疾病建立一套标准化的诊疗模式与治疗程序。质控方法就是根据临床路径所设定的医疗活动来检查病案记录的内容及质量。病案质控概述科研病案审查法根据医师科研需要收集的关键信息，对病案进行回顾性审查，从而发现病案记录的缺陷。其中根据循证医学来设定检查内容也是科研病案审查法的一部分。病案质