医学信息学论文： 病案质控流程与反馈

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1、病案质控流程与反馈首都医科大学附属北京妇产医院2015-03-18侯东敏前言我国病案管理起步较缓，各级医院多数沿袭或掺杂传统习惯作法，工作和服务流程重复繁琐，人力物力的浪费，不适应高效创优的服务理念。随着病案使用价值取向的改变，适应信息时代的特点和客观现实的需要，再造系统、规范、科学的病案管理工作流程，建立病案质量控制体系已成为现代医院质量管理的目标之一，具有极其重要的意义。讲授提纲一、病案质控概述二、病案质控流程管理三、病案质控反馈管理四、存在问题与发展趋势病案质控概述1、基本概念质量控制(quality

2、control)是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。是通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。目的是通过查找质量缺陷分析造成缺陷原因，最终达到弥补缺陷(提高服务效果、降低成本、增加效益等)。病案质控概述病案管理：是医疗管理的重要内容之一，也是一种创造知识修正知识和整理知识的探索性工作。医疗质量的监控并不等于病案质量监控，医疗质量监控需要通过多途径，多方面。病案质控：是医疗质量管理的重要组成部分。病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率的情况。因此，病案质控

3、就成为医疗质量监控的资料来源之一。病案质控的目标：就是确保病案的书写内容质量及格式能够满足医疗、研究、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等方面提出的质量要求。病案质控概述病案质控包括：病案管理质控病案内容质量质控两部分。病案质控概述病案管理质控：是指对病案管理工作的各个流程进行质量检查、评估。例如，出院病案的回收率、门诊病案的当日回库率、疾病分类编码的准确率等。通常，对病案本身记录的缺项检查也包括在管理质量控制范畴。病案管理质控一般由受过病案管理专业培训的人员来完成（现状是病案管理或医学相关专业人员及工勤人

4、员）。病案内容质量质控：主要通过病案书写质量检查进行监控，从格式到医疗的合理性等各方面的监控。监控包括环节质量监控和终末质量监控。病案内容质控主要由良好医学背景的人员来完成（多数医院是临床医生）。病案质控概述2、国内外病案质控现状国内：大部分医院对于病案质量的管理由质量管理部门负责，通过终末及运行病案质量监控实现管理要求。国外：如美国，德国等，医疗质量监控体系是社会化的，医院没有医疗质量监控部门，如医疗办、感染控制科等，也没有医疗文书质量管理部门，如质控办。病案质控概述终末病案检查案例检查项目：死亡病例讨论

5、检查方法：抽调1个季度全院78例死亡病例；逐份检查原始病案的死亡讨论记录；到科室检查死亡讨论记录本。检查结果：78例死亡病例涉及21个临床科室，病历中缺死亡讨论2份，科室神经外科，妇产科；讨论记录本完整45例，缺33例。病案质控概述病历学术质量检查妇产科绒癌组（冯**）1月共检查运行病历21份于**（3份）:现病史稍显简单，病历盲目拷贝，化疗入院记录简单，化疗观察表中化疗副反应观察仔细，记录详细及时。化疗病程记录中缺少药物更改剂量的分析。化疗分表中副反应情况记录不全，缺腹泻，口腔溃疡情况等李**（3份）,黎

6、**（1份）:完整无明显缺陷。单**（4份）:字迹工整，现病史记录详细，条理性强；卵巢囊肿左右错误。化疗病程记录详细及时，分表无缺漏王**（2份）:病历完整，现病史记录详细，思路清晰，能充分反映病历特点。拟诊讨论详细。术后病程记录重点突出，条理性好。出院记录缺出院情况（1份）,入院记录生命体征未及时填写（1份）。病案质控概述病历学术质量检查绒癌组（冯**），2月共检查病历23份，与上月比，优点：病历排列整齐，记录内容详细，盲目拷贝减少，病程记录及时，化疗病历的整体运行良好，规范，化疗分表填写基本符合要求，化

7、疗毒副反应处理及时，准确。提出表扬：于**，俞**，李**2月新进修医师书写病历问题：对化疗分表，总表填写理解不充分，有缺项和小错误。入院记录，拟诊讨论，首次查房记录思路不够清晰全面。人工质控平台—质控员手工评分病案质控概述病案质控概述国际通行做法：医疗质量完全依靠医生的高素质、严格的岗前培训和社会的监控体系，如医保公司、病人的社区医生等，实行的是真正意义上的医疗质量控制。因为，它们来自于医院外部。早期的医疗质量监控是通过对医师资格的认证、对医师某项医疗准入的授权以及时通过同行检查(peerreview)方

8、式来实施质量控制。而当今医疗质量监控是主要是通过对设备及工作方法的标准化来获得质量管理的目的。病案质控概述国外病案质控的基本方法同行评议法临床路径法科研病案审查法病案质控概述同行评议法：1、个案评价(CaseReview)为配合DRGs实施，HCFA（HealthCareFinanceAdministration)，美国医疗保健财务管理局设立了由多个专业的医生组成的同行评议组织。(PROs,PeerReviewO