3例肺移植术后肺部感染的防治体会.doc

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1、3例肺移植术后肺部感染的防治体会【摘要】目的总结3例同种异体肺移植术后肺部感染防治的经验和教训。方法2005年6月－2008年10月在非体外循环下右单肺移植术治疗终末期肺气肿1例（受体1）、单肺移植同期对侧肺减容术治疗终末期肺气肿1例（受体2）、体外循环下双肺移植术治疗终末期矽肺1例（受体3）。结果3例手术基本顺利，受体1术后第4天出现移植肺感染，第7天出现急性排斥反应和左侧自体肺感染，术后2年10月伴发左下肺炎性肌纤维母细胞瘤，存活至今。受体2术后第6天出现急性排斥反应，左侧声带麻痹和声音嘶哑，反复并发严重的移植肺细菌感染、霉菌感染和吻合口狭窄；术后9月因双肺严重感染并移植肺慢性排斥反应而死

2、亡。受体3双肺移植术后未出现排斥反应，但多次伴发肺部感染，出现桥脑中央髓鞘溶解症，存活33天。结论合理强度的免疫抑制治疗和合理的抗生素应用是肺移植术后感染防控和患者长期存活的关键，纤维支气管镜是肺移植术后感染防控的有效方法。【关键词】肺移植；肺炎;肺疾病,阻塞性；肿瘤,肌组织；手术后并发症;支气管镜检查；感染控制;移植物排斥笔者医院于2005年6月－2008年10月先后为3例终末期肺病患者施行了2例单肺移植术和1例双肺移植术，现回顾性分析术前准备、术中操作和术后处理，总结肺移植术后肺部感染防治的经验和教训，报道如下。1临床资料受体1，男性，47岁，身高157cm，体质量42kg。临床诊断：终末

3、期双肺气肿,双下肺支气管扩张症,Ⅱ型呼吸衰竭。肺功能：第1秒时间肺活量（FEV1）0.42L（占预计值14.4%），分钟最大通气量（MVV）14.7L/min（占预计值13.1%）。在非体外循环下行右侧单肺移植术。术后改经鼻气管插管，转入隔离监护室，继续呼吸机控制呼吸，呼气末正压（PEEP）0.29～0.49kPa。术后前3天严格限制液体量，输液以胶体为主，量出为入，保持液体负平衡。舒普深、更昔洛韦静滴，二性霉素雾化吸入，复方新若明口服。术后免疫抑制方案[12]：术前12h达利珠单抗50mg，术中恢复肺动脉血流前静脉推注甲强龙500mg。术后环孢素A、吗替麦考酚酯、强的松三联抗排斥，并监测环

4、孢素A血药浓度。术后43h撤离呼吸机。术后脓性痰多，纤维支气管镜见脓性痰主要来自左侧自体肺，多次痰培养结果为绿色假单胞杆菌生长。第7天出现急性排斥反应，予甲强龙500mg冲击2d后明显缓解。第14天胸部CT发现右胸腔大面积包裹性积液，经胸腔镜辅助下清除右胸凝血块+纤维板剥除，术后移植肺完全复张。第73天顺利出院。反复出现左侧自体肺感染，多次痰培养出铜绿假单胞菌，选用舒普深抗感染治疗效果好。术后2年10月纤维支气管镜检查左下叶基底段口可见新生物，阻塞左下叶支气管开口，活检病理报告示：肺炎性肌纤维母细胞瘤。目前已存活3年4月，生活质量良好。受体2，男性，32岁，身高164cm，体质量42kg。临床

5、诊断：双肺弥漫性重症肺气肿，左肺支气管扩张症，Ⅰ型呼吸衰竭。肺功能：FEV10.484L（占预计值13.4%），MVV16.8L/min（占预计值12.9%）。在非体外循环下左侧单肺移植同期对侧肺减容术。术后处理同受体1。术后第3、5天先后出现左、右侧胸腔活动性出血行二次剖胸止血术。第6天发生急性排斥反应，予甲强龙500mg连续冲击3天后好转[5]。术后声音嘶哑，咳痰困难，支气管镜吸痰每日1～4次，同时发现左侧声带麻痹。第19天因移植肺铜绿假单胞菌感染加重行气管切开机械通气，先后选用头孢哌酮钠+舒巴坦钠、美罗培南抗感染，并停用环孢素A。第20天出现术后器官精神综合症。第30天胸部CT提示移植肺

6、多发团块影，支气管镜活检见到菌丝，考虑曲霉菌感染，应用伏立康唑治疗3d后明显好转，1周后完全消退。第60天出现左主支气管吻合口狭窄，行纤维支气管镜下肉芽组织射频消融术4次。术后1月血气分析：pH7.38，动脉二氧化碳分压（PaCO2）44.1mmHg（1mmHg=133.3Pa），动脉氧分压（PaO2）82.0mmHg，6min步行约530m，术后75d出院，生活质量明显改善，恢复正常性生活，并成功育下一子。但术后9月因家住边远山区未及时随访，出现双肺严重感染并移植肺慢性排斥而死亡。受体3，男性，49岁，身高169cm，体质量45kg。临床诊断：Ⅲ期矽肺，Ⅰ型呼吸衰竭。肺功能：FEV10.70

7、L（占预计值20.3%），MVV24.5L/min（占预计值19.5%）。术前营养差，突发气胸，伴重度低钠血症（Na104.4mmol/L）。体外循环下行序贯式双肺移植术。术后处理同受体1。术后移植肺膨胀良好，再灌注损伤轻，氧合指数满意（>300）。术后第5天起多次痰培养结果为铜绿假单胞杆菌生长，选用舒普深、左氧氟沙星抗感染，感染控制。术后第7天患者陷入中重度昏迷，四肢软瘫。脑部MRI检查