职业性冻伤的诊断

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1、职业性冻伤的诊断【概述】冻伤系由于寒冷作用下，局部组织冻结、融化后引起的损伤，属冷损伤的一种。冷损伤可分为全身性和局部性冷损伤。全身性冷损伤称体温过低，亦称冻僵。局部性冷损伤又按其是否发生组织冻结，分为非冻结性损伤和冻结性损伤。非冻结性冷损伤包括冻疮、战壕足、浸渍足等。冻结性冷损伤即本节所述的冻伤，是对人群健康危害最大的冷损伤。冻伤主要发生于肢端，足部尤多。Ⅲ度冻伤有可能导致截肢伤残，后果较严重。【职业接触】日常生活或职业性接触低于0℃的环境或介质（如制冷剂、液态气体等）时，均有发生冻伤的可能。这些职业包括寒冷季节从

2、事室外或室内无采暖或有冷源设备的低温条件下的作业，如林业、渔业、农业、矿业、土建、护路、通讯、运输、环卫、警务、投递、制造业（室外）等。平时冻伤多为散发性，但寒季在条件艰苦的室外进行集体作业时，遇意外情况，若防护不当可能在短时间内暴发大量病例。这种情况亦见于灾难事故及战时，在战时尤为严重。【发病机制】在环境低温及各种诱因的协同作用下，当组织温度降低到-3.6℃以下时，即可发生组织冻结。冻结、融化及融化以后的病理生理过程均能导致组织损伤。冻结时冰晶主要出现在细胞外液，细胞内水分外逸到细胞外液中，细胞内电解质浓度升高，导

3、致膜系统损伤，膜磷脂则是最易受累的成分。脱水使细胞内活性物质变性，脱水还能使细胞皱缩，超过其抗皱缩能力时，可引起细胞破裂。复温融化时，冰晶体的凝聚和增大过程，以及细胞复水时的稀释效应，使过量水分进入细胞而致其肿胀破裂，均可能增加损伤。融化后的最突出表现为冻区循环障碍：血管扩张，血流瘀滞，血浆外渗，红细胞聚集，冻后24h血栓形成已较明显；有的重度冻伤部位，血流甚至不能重建。血管内皮损伤、血凝系统和血液流变学性能的变化，为冻区循环障碍、组织坏死的主要原因。融化后，血液中由内皮细胞合成并释放的前列环素(PGI2)、血管紧张

4、素Ⅰ转换酶(ACE)、因子Ⅷ相关抗原(ⅧR:Ag)和纤维结合蛋白(Fn)含量均发生变化，血栓素（TXA2）含量及TXA/PGI2比值亦明显升高。冻伤水疱液中较早而持久地出现浓度较高的TXA2。这些均表明内皮细胞对冻伤很敏感。另外，冻伤后血液处于凝状态，血液流变学性能恶化，又进一步加重了局部微循环灌流障碍。【临床表现】随着组织冻结程度（冻结深度、范围、持续时间等）的不同，在融化后的临床表现及转归亦各异。1.Ⅰ度冻伤复温后皮肤充血，肤色发红或紫红，或带有紫斑纹，皮肤热而干燥。局部肿胀，但不出现水疱。常有剧烈的痒感和灼感或

5、麻木感、刺痛。若充分休息，通常在5天内水肿消退，伤后5~10天内开始脱屑。部分病例在伤后2~3周可能出现深部酸痛、皮肤感觉异常、紫绀、多汗或局部皮肤温度较低等，并可能持续数月。2.Ⅱ度冻伤由于伤达真皮层，复温后早期表现为充血、水肿和烧灼痛。肤色深红或暗红，并带有斑纹的紫绀，触之有灼热及干燥感。典型的症状为出现水疱。疱壁较薄，疱液为透明浆液性，橙黄色，疱底呈鲜红色。水疱多能分布到趾、指端，包括在足背或手背形成较大的疱，但手掌及脚底较少见。如无并发感染，在4~5天后水肿减轻，疱液逐渐干燥，约2周可完全吸收，2~3周形成痂

6、皮，脱痂后痊愈，无组织丢失。后遗症与Ⅰ度相似。3.Ⅲ度冻伤复温后肢体可明显水肿，肤色紫红、青蓝，皮肤温度较低，甚至接近于室温。伤部皮肤感觉迟钝，甚至消失。自觉疼痛较Ⅱ度强烈。多数有水疱出现，疱较小，且常不分布到足趾、手指端。疱壁较厚，疱液为血性，早期呈红色，疱底呈灰白色或污秽色，随后疱液转为褐色甚至黑色。出现血性水疱是与Ⅱ度冻伤的重要区别。由于伤及皮下甚至其下的组织，伤部逐渐形成较厚而硬的黑色痂皮，较难脱落。对于肢体某段深部均已坏死的患部，该部炎症反应可能不很明显，肿胀较轻，不生水疱或仅有少数小血疱，感觉消失。随着坏

7、死组织水分不断蒸发，冻后2~6周该部变干、变黑，终将脱落。坏死部的分界线在复温后约2周即有可能出现，但残端的自动脱落要迁延较长时间，甚至需2个月或更久。重度冻伤的肢体中，通常是各度冻伤并存，由近端向远端逐渐加重。【诊断】目前暂无诊断标准，主要根据寒冷暴露史和局部表现进行诊断。仍处于冻结状态的患部皮肤冰冷，呈灰、白色或蜡样，触之发现硬无弹性。可根据临床指征对轻或重度冻伤进行估计。